近日，Medscape发表了这样一则病例：64岁女性双下肢水肿，静息状态下呼吸急促伴干咳，身体活动受限，无胸痛症状。此例患者该如何诊断？下一步接受何种治疗？一起看下吧~
现病史患者女性，64岁，因"静息状态下呼吸急促伴干咳，下肢水肿两日"而至急诊室，自述因气促行走不到一街区，爬楼不到一层，在家睡眠需两个枕头垫高。无发热、寒战、胸痛，尿量如常，患者补充是听闻其夫患转移性结肠癌受惊后出现上述症状。
既往史既往患有2型糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖症、慢性肾衰竭2期、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
家族及个人史
父母均患有高血压及糖尿病，本人否认烟酒史及吸毒史。
体格检查血压/84mmHg，心率77次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度90％，体温36.9°C，体重指数35.5kg/m2，意识清楚。颈静脉怒张明显，双侧胸廓下三分之二可闻及啰音，心律齐，可闻及正常第一心音及第二心音，第三心音奔马律，未闻及杂音。心尖搏动位于锁骨中线正常位置。腹软无压痛，双下肢中度凹陷性水肿。
实验室检查血清肌酐水平为1.2mg/dl，BNPpg/ml，TnI0.42ng/ml，脂肪酶及肝功能、肾上腺素及儿茶酚胺均在正常范围内，铁蛋白ng/ml，尿检可卡因阴性。
心电图示窦性心律，75次/分，与前期心电图比较，前侧壁导联出现 T波倒置。
胸片显示双侧肺野弥漫性斑片状混浊，提示中度肺水肿、肋隔角钝化，进一步提示双侧胸腔积液（图1）。
图1
二维超声心动图示间隔、侧壁、前壁中远端节段运动减弱，左室射血分数30%~35%（图2~3）。
图2
图3
根据患者症状、心电图改变、TnI升高及二维超声心动图表现，紧急行左心造影检查。冠脉造影示左前降支堵塞40％，左回旋支堵塞30％，右冠状动脉堵塞30％~40％。左室收缩期造影见图4。
图4
问题1该患者最可能的诊断是什么？
A.继发于高血压急症的慢性心衰急性发作
B.继发于心肌梗死的慢性心衰急性发作
C.继发于应激性心肌病的慢性心衰急性发作
D.世界卫生组织肺动脉高压第I类
答案：C
解析二维超声心动图示左室射血分数30%~35%，中远端间隔、侧壁、前壁及心尖运动明显减弱，基底节段室壁运动保留，这一点与应激性心肌病相符。左室流出道未见梗阻，冠状动脉未见血栓。左室造影见收缩期心尖充盈。
对该患者采用利尿及支持治疗，2日后胃肠症状消失，5日后气促改善，症状缓解后出院，1个月后心脏门诊复查，心电图显示左室射血分数为55％，未观察到室壁运动异常及舒张功能障碍。
问题2根据该患者表现，初步治疗应该选择：
A.多巴酚丁胺
B.米多君
C.米力农
D.呋塞米
E.地高辛
答案：D
解析
该患者表现为慢性心力衰竭急性发作，治疗应首先降低前负荷，减轻肺循环淤血，因患者血压升高，尽管存在慢性肾衰，但基线时尿肌酐水平使得利尿剂成为最好的选择。
多巴酚丁胺和米力农可以增强心肌收缩力，可用于心源性休克或晚期心衰。本患者血流动力学稳定，地高辛虽可以增强心肌收缩力，但同米多君一样，无用药指征。
问题3患者女性，54岁，典型胸痛，无明显病史，血流动力学稳定，胸前导联示ST段抬高，冠脉造影示无冠状动脉疾病，二维超声心动图示左室心尖部伴中段运动障碍，左室心尖部可见一血栓。对于该患者最佳治疗是：
A.卡维地洛
B.阿托伐他汀
C.阿司匹林
D.氯吡格雷
E.华法林
答案：E
解析
通过对心梗后左室血栓患者的研究，左室血栓患者推荐至少接受3个月抗凝治疗。研究显示，使用维生素K拮抗剂4~6个月，可降低血栓风险。
延伸阅读：关于应激性心肌病应激性心肌病是一种短暂性心肌功能障碍，以左室心尖气球样变为特征，在没有明显冠状动脉疾病（左主干狭窄50%，主要冠脉狭窄70%或狭窄30％~70%且血流储备分数≤0.8）的情况下，伴或不伴中段运动障碍。Sato等首次报道此种综合征并将其命名为"Takotsubo"，日语意为"捕章鱼的篓子"，因Takotsubo心肌病患者左室收缩期形态与章鱼篓类似。
这种疾病多发于绝经后妇女，症状通常由心理及生理因素引起。常见的心理压力包括亲人朋友的离世、人际冲突、被诊断为恶性疾病或重大财产损失。生理压力包括有创手术、全身性疾病恶化、急性感染。无应激因素也不能排除该疾病，据报道约三分之一的患者没有明显的诱发因素。
应激性心肌病的病理生理学机制尚不明确，多发生于绝经后妇女和左室心尖部及中段的原因不明。一些研究发现应激性心肌病患者的儿茶酚胺水平升高，儿茶酚胺可导致心肌直接毒性或冠状动脉痉挛介导的心肌顿抑。该理论在动物实验中得到证实，暴露于应激源的小鼠儿茶酚胺水平升高，左室心尖部气球样变，该作者还发现，α受体阻滞剂和β受体阻滞剂可缓解该现象。
其他研究显示，微循环异常及激素环境是应激源出现时冠状动脉短暂阻塞的主要病理生理学机制，多发于绝经后妇女可能与雌激素的减少有关。该病的临床表现类似于急性冠脉综合征，常见症状包括胸痛、气促，也有少量室性心律失常和心源性休克的报道。
心电图缺血性改变主要包括ST段抬高/压低和T波倒置。常见Tnl升高，使该病与急性冠脉综合征的鉴别诊断更加困难。82％的病例出现BNP和NT-pro-BNP升高，平均值高于正常上限值的六倍。最常见的并发症是心衰，伴或不伴有肺水肿，这些患者也可发展为心源性休克和左室血栓。最初常误诊为急性冠脉综合征，医院日前修订了四条诊断要求，包括：
1.左室中段短暂性运动减弱、运动障碍或运动不能，伴或不伴有心尖部异常，超过单支血管分布区域的室壁运动异常。
2.无阻塞性冠状动脉疾病，造影显示无急性斑块破裂。
3.新的心电图异常（ST段抬高/T波倒置）或TnI中度升高。
4.无脑血管疾病、嗜铬细胞瘤或心肌炎。
经胸超声心动图是诊断上述异常的可靠工具，超声心动图也有助于检测左室血栓，左室血栓也是潜在的并发症。诊断该病或与急性冠脉综合征鉴别诊断需要进行冠脉造影。大多数应激性心肌病患者冠脉正常，无明显冠脉疾病。左心导管检查时进行的左室造影显示收缩期心尖气球样变的典型特征，是诊断该病的最佳影像。
初诊该病应与急性冠脉综合征相鉴别。尽管两者可以同时发生，但应激性心肌病发生的心肌区域不会受冠状动脉影响，可发生类似表现的疾病包括：可卡因导致的急性冠脉综合征、心肌炎、嗜铬细胞瘤、急性脑损伤。
应激性心肌病采取支持和保守治疗。消除应激源后症状改善，射血分数恢复，因该病需要根据初发症状及临床表现进行个体化治疗，所以需格外注意并发症的发生。
若存在左室流出道梗阻，治疗方法类似肥厚型梗阻性心肌病，容量管理和β受体阻滞剂是首选治疗；左室流出道未梗阻时，正性肌力药及血管加压素是最佳用药。
仅推荐出血风险低的患者使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗，用于防止血管内血栓形成，也用于左室血栓患者预防血栓栓塞。
应激性心肌病患者通常预后良好，尽管院内死亡率（为1％）低于急性冠脉综合征患者，但两者并发症发生率相似。左室心尖气球样变可能复发，但不常见。射血分数可在数日至数周内恢复正常，平均18天。
来源
FranciscoAguilar,CarlaArellanoPizano.A64-Year-OldWomanWithExtremitySwellingandCough.Medscape,July17,.
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