患者情况复杂、
心功能差，
外科手术风险高
陈先生（化名）今年55岁，1个月前活动过程中会有喘憋、气促，伴有胸闷等情况，且呈渐进性加重，甚至快走50米或爬一层楼即可诱发，自当医院入院检查后诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛，心脏扩大，心功能III级（NYHA心功能分级），病区对他进行冠心病二级预防以及调整心功能的药物治疗。
陈先生心脏扩大，心功能差，冠脉造影提示：前降支近中段狭窄80%，第一对角支完全闭塞；回旋支近段完全闭塞，右冠脉近段完全闭塞，可见前降支给回旋支及右冠脉提供侧支循环，SYNTAX评分34分，首选外科搭桥手术。
患者冠脉三支病变，虽有搭桥手术指征。但心功能差，手术风险高，外科建议药物治疗三个月后评估心功能状态再决定是否行搭桥手术。
患者及家属担心等待的三个月期间即使积极强化药物治疗也可能出现病情波动，甚至加重。与医生多次沟通希望能通过介入治疗解决全部或部分问题。
这是一例复杂且难度较高的案例，高立建教授组织京昆两地专家多次会诊讨论，为患者的治疗进行了详细方案的制定：
1、患者冠状动脉三支病变，右冠脉和回旋支均为慢性闭塞病变，是困难、具有挑战并且手术风险高危的病变；且仅存的一支前降支亦存在严重的狭窄，对缺血耐受能力差。
2、患者心功能严重低下，左心室亦明显扩大，属于缺血性心肌病，目前外科手术存在相对禁忌，属于CHIP病例，需多学科协作，行血运重建术时间可能很长，不仅需要机械辅助，包括IABP及ECMO，还需要处理复杂病变能力和及时的策略转换。
3、患者的心功能不全考虑与严重的冠脉狭窄导致的长期冠脉缺血相关，目前从心电图上广泛存在的R波来看，各室壁节段均有存活心肌。因此，无论是从改善症状，缓解缺血的角度，还是挽救心衰，改善预后的角度，该患者均具备血运重建的指征。
介入治疗策略首先考虑开通右冠脉闭塞，但若开通困难，则计划处理前降支和第一对角支。
多部门协作开展院内首例
ECMO辅助冠脉介入治疗
由于前降支给另外两根血管提供了侧支循环，因此处理前降支过程中必须在循环辅助的支持下进行。医院体外循环胡强医院体外循环科宋怡主任会诊考虑患者心功能差，冠脉解剖复杂，建议在ECMO支持下行介入治疗。
手术需要多个部门的协调配合，在医院杨伟宪副院长和牛国栋主任的安排指导下，高立建、杨敏、王勇、郑甲林京昆四位专家携手共同为患者进行治疗，高伟主任由患者右侧股动脉植入ECMO；在IABP辅助下，经双侧桡动脉行冠状动脉介入治疗。但术中遇到不小的挑战，例如导丝无法到达远端真腔，患者出现烦躁、心率增快等情况，血液动力学有波动。
术中，麻醉专家杨克建议给予全麻行气管插管，血液动力学平稳后及时转变策略处理左冠状动脉，先开通闭塞的对角支后，于前降支顺利植入两枚支架。由于左股动脉植入IABP处不断渗血，四位术者果断将IABP改为经左肱动脉路径辅助，顺利完成左股动脉止血，同时保证了IABP对患者的辅助，术后患者转ICU继续治疗。
然而手术虽完成，但是患者的后续康复治疗也是非常重要。ICU谭晓燕主任以及体外循环专家、康复病房李建美主任一起讨论治疗方案；同时，在复杂的病情情况下，血小板功能监测对精确指导抗血小板药物治疗至关重要，检验科刘朝晖教授做到根据临床需要开展了这项工作，医院各个科室为了这位患者通力协作，就是为了这位患者的康复。
在所有团队的精心努力下，患者于术后第3天撤除ECMO、第5天撤除IABP及气管插管后顺利转到康复病房，李建美主任团队精心指导患者进行康复治疗。出院前心衰指标BNP由术前降至pg/ml；左心室大小也由术前的70mm回缩至62mm，左心室射血分数由术前的35%上升至42%，瓣膜无返流。复查下肢动脉超声未见异常。出院前患者可在病区楼道随意行走。
该患者属于CHIP患者，即高危、复杂、有介入指征的患者，同时外科有很大的风险或禁忌症，介入治疗可能是这类患者生存的唯一机会。这类患者具有冠脉病变复杂、临床合并疾病多、心功能差等特点。PCI中缺血、心衰、恶性心律失常、无复流等并发症的概率增加，患者耐受并发症造成的心肌缺血的能力下降，血流动力学崩溃的风险较高,手术风险明显增大。临床实践中这种复杂高危的冠心病患者不在少数，无论选择哪种治疗方式都面临高风险。介入治疗对于这类患者的优势是创伤小，恢复快；但术中不确定的风险较高，而且一旦发生风险可能导致致命的后果。而ECMO+IABP的双重辅助可以大大降低介入治疗术中的风险，并且增加患者对风险的耐受程度，提高介入手术的安全性。
在医院强大的技术力量支持下，云医院诊疗技术水平不断得到提升，开展了更先进、更优质的医疗服务，为患者的健康保驾护航。
高风险患者的临床治疗随着支架和PCI技术进步，导管室中的患者和病变特征都发生了显著的改变，高风险的PCI患者比例明显增高。高风险患者常指在人口学特征上表现为高龄、伴发并发疾病或肾功能不全，或存在外科再血管化禁忌症；在病变上表现为多支或左主干病变，完全堵塞的慢性或复杂钙化斑块；在体征上表现出明显的左室功能减退，充盈压增高。临床上常见的是EF30%或病变累及50%心肌的患者。在STEMI（ST-segmentelevationmyocardialinfarction）患者中约8%会并发心源性休克（SBP90mmHg或需要使用升压药物、湿冷或尿量30ml/H、CI2.2且PCWP15），此时死亡率可高达40%。此类患者在PCI操作时往往会发生血流动力学不稳定或恶性心律失常，这种情况常需要机械辅助装置来保障PCI的顺利实施和患者的安全。目前临床常用的辅助设备包括IABP、经皮心室辅助装置（Impella、TandemHeart）和ECMO三大类。
体外膜肺氧合（ECMO）主要由血泵、氧合器和热交换器等组成。随着技术和设备改进，设备更便携，置管更方便，应用范围也更加广泛，这使得更多的介入心脏病专家选用VA-ECMO作为心源性休克和高危PCI患者的血流动力学辅助装置。VA-ECMO可同时提供呼吸和循环辅助功能，ECMO与其他经皮MCS相比的优势在于成本更低、即便在复苏情况下仍能提供足够的循环支持和足够的氧合，以及可以提供双心室辅助。ECMO为重症患者心肺功能恢复和疾病治疗赢得了宝贵的时间，为疑难重症患者带来了生命奇迹。
科室介绍
医院冠心病中心专家团队由医院常驻专家及省内知名专家组成，共有主任医师5人、副主任医师7人，主治医师6人，其中博士8人。
中心下设冠心病一病区，冠心病二病区，冠心病与心脏康复病区。常规开展各类复杂冠心病介入治疗（慢性闭塞病变、钙化病变、左主干病变、分叉病变、桥血管病变介入治疗），介入无置入理念包括药物洗脱球囊应用、生物可降解支架。肥厚梗阻型心肌病心肌化学消融术等多项介入诊疗工作。介入治疗年手术量达余台，达到国内先进水平。
作为昆明医科大学医学院培养硕士研究生单位，承担着国家级、省科技厅及昆明医科大学科研项目，培训来自各地州进修医生规范化心血管疾病诊治余人，举办国家级及省级医学会议，短短三年荣获了云南省卫生科技成果奖、科技进步奖。培养研究生5名，实现了医教研全方面发展。
文：心脏康复病区、体外循环科、冠心病中心
编：党政综合办吴佳倚
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