室性心动过速如何诊疗？在第十五届东方心脏病学会议上，来自上海交通大医院的邱朝晖教授就《室性心动过速基层诊疗指南》相关内容进行精彩讲解，现梳理重点内容如下：
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定义与分类
室性心动过速主要包括非持续性室性心动过速（NSVT）、持续性单形性室性心动过速（SMVT）、多形性室性心动过速、心室颤动/无脉性室性心动过速及室性心动过速/心室颤动风暴五类。
1）非持续性室性心动过速（NSVT）
NSVT是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般～次/min，在30s内自行终止。
2）持续性单形性室性心动过速（SMVT）
指同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间＞30s，或虽然＜30s，但伴血液动力学不稳定的室性心动过速。
分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。
3）多形性室性心动过速
指的是QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率＞次/min的室性心律失常。
多形性室性心动过速常见于器质性心脏病。持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。
发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速（TdP）。
TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。（具体可查看历史文章????警惕！10种引发尖端扭转型室速药物大盘点）
4）心室颤动/无脉性室性心动过速
心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。
5）室性心动过速/心室颤动风暴
室性心动过速/心室颤动风暴是指24h内自发的室性心动过速/心室颤动＞3次，并需紧急治疗的临床症候群。
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病因-危险因素
1）心血管疾病
①肥厚型心肌病（HCM）是最容易发生持续性室性心动过速和心源性猝死（SCD）的器质性心脏病之一，NSVT的发生率为20%～30%。
②HCM合并NSVT的患者，每年猝死率为8%～10%，这也是对于肥厚型梗阻性心肌病的患者推荐植入ICD的一个重要原因。
③扩张型心肌病（DCM）无症状性NSVT发生率为40%～70%，ICD植入中我们提到的1.5级预防，就是指EF值小于35%，同时观察到NSVT的这部分患者应植入ICD进行预防。
④心脏瓣膜病患者中，主动脉瓣狭窄和严重二尖瓣反流患者，NSVT的发生率为25%。
⑤在心力衰竭患者中30%～80%有NSVT。
⑥在心肌梗死后48h至1个月，NSVT发生率为5%～10%。
⑦接近90%的SMVT发生于结构性心脏病患者。
2）药物和毒物作用
许多室性心动过速是由于药物或毒物引起，如洋地黄类、抗心律失常药物（尤其是I类和Ⅲ类抗心失常药物，如奎尼丁）、拟交感胺药物、罂栗碱、三环类抗抑郁药物等，均可诱发室性心动过速。
3）电解质紊乱和酸碱平衡失调
低钾血症、高钾血症、低镁血症及酸中毒等常常成为室性心动过速的诱因。
4）其他
LQTS、Brugada综合征等，室性心动过速是常见症状，往往是心脏猝死的高危人群。
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诊断及鉴别诊断
1）诊断
典型室性心动过速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可诊断。
①症状
室性心动过速的临床表现与室性心动过速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
NSVT有时可以没有症状，SMVT发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。
②心电图
?3个或以上的室性期前收缩连续出现；
?QRS波形态畸形，时限＞0.12s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。根据QRS波形态分为单形或多形室性心动过速；
?心室率通常为～次/min；
?心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离；
?部分患者可见心室夺获与室性融合波；
?心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。见图2；
?室性心动过速/心室颤动风暴：是指24h内自发的室性心动过速/心室颤动≥3次。见图3；
图片来源：讲者PPT2）鉴别诊断①鉴别诊断的原则?首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接电复律；
?血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施，陈旧心肌梗死伴有新发的宽QRS波心动过速，极可能为室性心动过速；
?通过12导联心电图寻找房室分离证据，若有房室分离，则可明确为室性心动过速。若无房室分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。
②需要与宽QRS型室上性心动过速鉴别
包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。方法如下：
?使用特征性的心电图表现进行快速判断：
-是否存在房室分离；
-是否存在无人区电轴；
-是否存在胸前导联QRS波同向性。
?可参照aVR单导联、Brugada或Vereckei等方法进行分析。
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治疗
1）治疗原则
①评估血液动力学情况，血液动力学不稳定的患者尽快终止室性心动过速；
②消除诱发室性心动过速的诱因（电解质）；
③积极针对原发病进行治疗；
④预防室性心动过速再发；
⑤预防猝死。
2）直流电复律
血液动力学不稳定的患者应立即给予直流电复律。
①非同步直流电复律
适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。非同步直流电复律需持续心电监护。
②同步直流电转复
适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效的阵发性室性心动过速。
3）治疗抗心律失常药物
①I类药物
常用药为利多卡因（Ib类药物），具有钠通道阻滞作用，适用于血液动力学稳定的室性心动过速和心室颤动/无脉室性心动过速（不作首选）。
②II类药物
常用药为艾司洛尔和美托洛尔，属于β受体阻滞剂，可用于多形性室性心动过速、反复发作单形性室性心动过速。
③III类药物
常用药为胺碘酮，属于多离子通道阻滞剂（钠通道、钙通道、钾通道阻滞、非竞争性α和β阻滞作用），适用于血液动力学稳定的单形性室性心动过速。
④IV类药物
常用药为维拉帕米，属非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可用于特发性室性心动过速。
⑤其他药物
如硫酸镁等。
4）导管消融治疗
经导管射频消融治疗对于部分室性心动过速效果明显，如特发性室性心动过速、束支折返性心动过速等，对于心肌梗死后的室性心动过速，导管消融也有一定的近期疗效。
对于既往心肌梗死和复发性症状性持续性室性心动过速患者或者表现为室性心动过速或心室颤动电风暴的患者，若治疗失败或不能耐受胺碘酮或其他抗心律失常药物，推荐导管消融治疗。
5）ICD植入
年美国室性心律失常患者的管理和猝死预防指南中强调，心脏骤停是SCD的常见原因，ICD植入是预防高危患者发生SCD最重要的治疗手段。
建议结构性心脏病患者，经最佳药物治疗，预生存时间＞1年，LVEF＜45%，有NSVT或电生理检查能够诱发出持续性室性心动过速/心室颤动或因非可逆原因的室性心动过速/心室颤动导致心脏骤停或不明原因晕厥，医院进一步评估有无ICD植入指征。
6）治疗建议
①非持续性室性心动过速
?无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，除注意纠正可能存在的诱发因素外，一般不需特殊急诊处理，症状明显者可口服β受体阻滞剂；?无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评价是否存在离子通道疾病（如TdP等）；?发生于器质性心脏病患者的NSVT很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。②有器质性心脏病的SMVT
?治疗基础心脏病、纠正诱发因素；?有血液动力学障碍者立即同步直流电复律；?血液动力学稳定的单形性室性心动过速可首先使用抗心律失常药，也可电复律；?抗心律失常药物：首选胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。③无器质性心脏病的单形室性心动过速
大多数特发性室性心动过速血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变，则需要进行电转复。
?对起源于右心室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂或利多卡因；?对左心室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。终止后建议患者射频消融治疗。④多形性室性心动过速的诊治原则
?血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理；
?血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室性心动过速（如TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速和短QT间期多形性室性心动过速，给予相应治疗。
⑤室性心动过速/心室颤动风暴
?纠正诱因、加强病因治疗；?室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律；?抗心律失常药物。7）随访与评估
对于有器质性心脏病合并室性心动过速发作后的患者，应对患者进行定期的评估，基本评估内容应包括询问基础疾病治疗情况，有无再发心悸等心律失常发作的症状，药物治疗情况，是否规律坚持服用药物以及药物不良反应监测。
建议患者每3个月门诊随访1次。
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