“斤孕妇生产16名医务人员出动”
这是昨天刷爆朋友圈的一条感人资讯
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12月13日中午11时59分，医院实施了一例特殊的剖宫产手术：一名体重达医院，受到了该院产科主任姚穂的高度重视。由于孕妇体重严重超标，手术及麻醉难度倍增。于是，在产科医生的紧急讨论与求助下，医院产科、麻醉科、新生儿科等共16名医务人员共同努力，为这名“胖妈”接生。
由于一两名医务人员无法撑起孕妇的体重，多名医务人员排起“接力队”，一人负责前排麻醉，后面的医生护士用力顶着，支撑着孕妇身体，帮助她更好地接受麻醉。据产科医生介绍，这名“胖妈”在入院时即明确诊断“孕2产1，宫内孕39周，臀位单活胎合并有子痫前期重度；伴有心肌病：心脏扩大、心功能3级。另外，还有肺动脉高压以及妊娠期糖尿病等。种种症状对于麻醉医生来说，也是极大的挑战。因为常用的穿刺针只有8厘米，硬膜外麻醉成功率非常低。如果实施全身麻醉，就像一场赌博，因为患者头颈短粗，并有睡眠呼吸暂停综合症，全麻诱导给氧困难。而术后气管拔管，呼吸管理也是一大难题。一旦出现缺氧，将严重威胁产妇及胎儿的生命安全。
最终，医院产科主任姚穂组织多科全院大会诊。从患者体位、穿刺部位、到生命体征的检测，再到气管的维护等，整个医疗团队制订了严谨方案。经过2个多小时的紧张手术，斤的“胖妈”终于平安产下孩子。尽管整个过程充满风险，所有医护人员汗湿了全身衣服，但大家都感到非常开心！
“看完报道，当我们在为参与此次手术的全体医护人员点赞，为这名幸运的产妇顺利生产而感到高兴的同时，作为麻醉医师，我们不妨也设想一下：遇到这样的病态肥胖产妇，我们该怎么做？
”一、如何进行术前评估及准备？1.肥胖相关问题
体重超过标准体重的20％以上称为肥胖，肥胖是机体能量平衡紊乱的一种表现形式。肥胖常用的测量指标为BMI，BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。世界卫生组织（WHO）推荐男性BMI28kg/m2、女性BMI27kg/m2为超重和肥胖的临界点，亚太地区适用的临界点为男性BMI25kg/m2、女性BMI23kg/m2，病态肥胖是BMI≥40kg/m2。合并肥胖产妇的腰背脂肪堆积增加了穿刺难度；舌体肥大，口腔黏膜水肿，面颊、颈部脂肪垫肥厚，易出现上呼吸道梗阻及插管困难；乳房巨大、子宫上移使得胸腹式呼吸受限，功能残气量降低，产妇对无通气期的耐受性降低，易出现低氧血症；腹部重量增加使产妇仰卧位综合征表现更严重；肥胖患者胃内容量超过25ml，pH值降低，孕激素及上消化道解剖结构的变化，使产妇发生反流误吸的概率增加。上述肥胖问题对生理功能的干扰，将会使麻醉管理难度增加，应引起麻醉医师的重视。
2.合并症的评估与处理
该产妇术前合并重度子痫前期，高血压病，糖尿病，心肌病：心功能不全（全心扩大、心功能Ⅲ级），肺动脉高压、肺炎、肺水肿，低蛋白血症，睡眠呼吸暂停综合征，右下肢丹毒等多种疾病。因此，需针对合并症进行院内多学科会诊，为产妇制定最佳的围术期治疗方案。
3.气道评估
对于病态肥胖产妇，术前应做好应对困难气道的准备，一旦出现气管插管困难或通气困难，立即按困难气道处理流程进行处理。
4.麻醉实施评估及准备
对于肥胖产妇的剖宫产术，一般首选椎管内麻醉。因此，应做好椎管内麻醉实施条件评估，预计定位及穿刺存在困难时可使用床旁超声辅助定位、穿刺，并制定好椎管内麻醉失败后的替代麻醉方案。
5.需要额外增加的监测
除常规麻醉前评估外，这类患者均应在呼吸空气状态下进行动脉血气分析，存在低氧血症的患者围术期发生呼吸抑制的危险增加，术前应会诊并进行氧疗。妊娠期孕激素和雌激素可使氧耗量和代谢率增加10％～20％，肺泡换气量增加70％。肥胖患者在休息时也有过度通气，机械性消耗增加了30％。妊娠合并肥胖使氧耗量增加，功能残气量减少使氧储备减少，即使无呼吸困难的肥胖产妇在麻醉手术中也同样存在发生低氧血症的风险。袖带血压计读数可能不准确或无法测量，建议行桡动脉置管连续监测IBP，放置中心静脉导管以建立可靠的静脉通路，方便CVP监测。若动静脉通路建立困难，也可考虑使用床旁超声辅助建立。
术前应考虑到麻醉管理即将面临的关键问题：
1）是否存在术前合并症？如何处理？
2）是否有潜在的困难气道？
3）是否存在静脉通路建立及循环监测困难？
4）是否存在椎管内麻醉或其它麻醉方法技术上的困难？
二、如何进行麻醉管理？一般情况下，无禁忌证产妇行剖宫产首选椎管内麻醉，其次为静脉快速诱导气管插管全身麻醉；可疑困难气道的产妇可保留自主呼吸清醒插管；在没有经验或相应条件的情况下，局部浸润麻醉也是一种选择。
病态肥胖的麻醉要点体位：左侧倾斜位（预防大血管受压）并头高位（改善呼吸和氧合）。
椎管内麻醉：选择长的穿刺针（大于px），麻醉阻滞平面与体重成正比（与身高无关），体重指数越大，穿刺越困难，硬膜外麻醉失败率越高。脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合和全麻都可以选择，麻醉方法的选择应临床情况而定，脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法，硬膜外麻醉较单次脊麻具有很多优点：包括精确的局麻药剂量、可延长阻滞时间、更加可控的血流动力学改变以及可用于术后镇痛。妊娠和肥胖带来的解剖改变增加了插管困难、氧饱和度快速下及无呼吸期缺氧的风险，除非绝对必要，否则应避免全麻。全麻时，必须增加更多经验丰富人员和困难气道设备。
病态肥胖孕妇剖宫产麻醉的管理目标预防误吸，除非有禁忌外，首选椎管内醉，术前准备（人员，设备，监测，定位），仔细评估和管理气道及通气，减少心血管应激，处理低血压，正确把握阿片类药物的用法：椎管内、口服或静脉注射。仔细术后监测。
病态肥胖孕妇分娩镇痛在病态肥胖产妇的镇痛中，首选椎管内镇痛。硬膜外技术提供了良好的止痛，对于减少氧耗和减轻心输出量的增加都是有益的。在大多数情况下，标准的椎管内针（9-px）长度足够，在极度肥胖的产妇身上有时候需要更长的针（px），低浓度局麻药和稀释的阿片类药物联合使用，达到硬膜外分娩镇痛最小的运动神经阻滞。
本文根据“今日女报”及网络内容整理。
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