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妊娠期合理用药专栏
妊娠期合理用药（三十四）
围生期心肌病的诊治
医院内科张小河
围生期心肌病（PPCM）是指既往无心血管系统的疾病史，而在妊娠期的最后1个月至产后5个月以内出现的以左心室收缩功能减退和心力衰竭为主要表现的临床疾病，是一种排他性的诊断，不同于扩张型心肌病。发病率因地域不同存在很大差异，美国平均l／妊娠，发展中国家较高，非洲国家为高发区，其中海地高达1／妊娠。目前国内尚无确切流行病学资料。该病严重危害孕产妇健康，甚至危及母婴生命。
危险因素
主要包括：高龄产妇（＞30岁）、多产、黑色人种、肥胖、营养不良、妊娠期高血压等。也有文献称先兆子痫、产前保健较差、双胞胎、母乳喂养、剖宫产术、嗜酒、可卡因滥用、吸烟、社会经济条件较差等可能与PPCM有关。来自热带、亚热带地区的资料显示：高热、潮湿、高盐和液体潴留相关的高血压、缺乏现代化的诊断设备等可能导致发病率升高。还有发现PPCM还可能有家族倾向。
发病机制
PPCM发病机制尚不明确，可能为多因素共同作用的结果，如病毒感染、免疫因素、遗传因素、营养不良、内分泌紊乱、肥胖、高龄妊娠、多次或多胎妊娠、妊娠高血压综合征、硒缺乏、贫血、酗酒等均可能与PPCM发病有关。
几种假说可能与PPCM发病相关，如：心肌炎、病毒感染、自身免疫反应、炎症因子、妊娠时对生理变化产生的异常血流动力学反应等。其中，心肌炎、病毒感染假说证据最多。PPCM可能是非特异性心肌病的一种表现形式，二者具备相似的临床表现和血流动力学特点，但似乎组织病理改变和预后不同，PPCM进展较快，预后更差，死亡率较高。目前确切发病机制不详，需进一步研究。
临床表现
PPCM主要表现类似左室收缩性心力衰竭，常伴有栓塞并发症。
呼吸困难：如活动后气短、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等，与其他原因所致的左心衰竭类似。
动脉栓塞：常发生于左室射血分数35％的患者，30％一50％PPCM患者死亡原因为严重动脉栓塞并发症，全身性动脉栓塞可有短暂性脑缺血发作、偏瘫、肺栓塞、急性心肌梗死、肠系膜动脉栓塞、肾梗死、脾梗死等表现。周围动脉栓塞中四肢缺血、坏疽已有报道。
心律失常：各种心律失常如窦性心动过速、房性心动过速、室性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性期前收缩、Wolfe-Parkinson-White综合征等均可见于PPCM患者，室性心动过速导致心脏骤停者也曾有报道。
器官衰竭：PPCM患者并发急性肝衰竭、肝细胞癌曾有报道，报道有致命性菌血症、多器官衰竭如心、肾、肝衰竭等少见病例。
围生期胎儿／婴儿并发症：PPCM可致早产发生率高达11％一50％，低体重儿、胎儿宫内发育迟缓、宫内死胎等。
体征：血压可正常。颈静脉怒张、心动过速、奔马律、肝大、下肢水肿较常见，还可闻及二尖瓣、三尖瓣反流杂音，部分病人可有肺动脉高压体征。
诊断
PPCM为排除性诊断，需排除导致心力衰竭的其他常见病因，诊断依据为：发生于妊娠最后1月或产后5月内的症状性心力衰竭；无其他明确的心力衰竭原因；超声心动图证实为收缩性心力衰竭。其他常见的心力衰竭原因包括：缺血性心肌病、高血压性心脏病、瓣膜病、感染、中毒、代谢性心肌病、肺栓塞、甲亢等。超声心动图诊断标准包括：左室射血分数＜45％，缩短分数＜30％，和／或左室舒张容积＞2.7cm／m2。心电图可见各种心律失常，部分可发生类似急性心肌梗死的病理性Q波。发病两周后血清肌钙蛋白T可呈阳性，它是简单、快速、敏感性高、非侵入性的检查方法，临床上广泛应用，敏感性54.9%、特异性90.9%，发病后连续6月随访发现肌钙蛋白T水平与左室功能受损程度呈负相关。
治疗
虽然PPCM病死率高，但如能早期诊断和规范治疗，心脏功能可完全恢复正常。目前PPCM尚无特异性治疗方法，可采取规范化心衰治疗和支持性治疗，与其他急性充血性心衰治疗方法类似。
心衰治疗
治疗原则以拯救患者及胎儿生命，缓解心衰症状为主。主要治疗措施，包括限钠及液体摄入、应用袢利尿剂、肼苯哒嗪、硝酸酯类、地高辛等减轻心脏负荷及增加心肌收缩力的药物。应用药物时应考虑经哺乳期排泄和对胎儿安全性的影响。重度心衰时如洋地黄制剂不能控制，可应用多巴胺或多巴酚丁胺，但分娩前应慎用，有可致子宫收缩的不良反应。孕妇应禁用血管紧张素转换酶抑制剂，该药可引起急性肾功能衰竭和致胎儿畸形，β受体阻滞剂仅应用于妊娠晚期，因该药可减少脐带血流，引起胎儿生长发育受限，如胎儿死亡或放弃胎儿可尽早应用β受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂。临产前孕妇避免使用钙离子拮抗剂，该药抑制子宫平滑肌收缩影响产程。非缺血性心肌病患者应用氨氯地平可改善PPCM患者存活率。妊娠型高血压患者可应用硫酸镁缓解全身小血管痉挛，预防和控制子痫。
并发症治疗
PPCM患者发生外周血管栓塞、肺栓塞、心室血栓、脑栓塞、冠状动脉内血栓等栓塞风险性增高。建议适当主动性或被动性肢体活动，以防止血栓栓塞的发生。对于血栓栓塞发生率高以及LVEF＜35％的患者建议应用肝素、华法林抗凝治疗。低分子肝素半衰期短，不透过胎盘屏障，妊娠期可选用；但分娩前应停用，以预防出血的发生。华法林可通过胎盘屏障至胎儿畸形，分娩前应禁用，如需要可产后口服。血栓形成可应用链激酶、尿激酶溶栓治疗。PPCM患者易并发心源性休克、快速性心律失常，如尖端扭转型室性心动过速等，应用抗心律失常药物或需电复律治疗时无特殊禁忌。电复律很少对胎儿心肌造成损伤，也不易诱发子宫收缩。
产科治疗
PPCM患者应兼顾产科相关指征做相应处理。重症心衰患者应在控制症状后尽早终止妊娠。妊娠后３个月内的心衰患者应早期引产。产前１个月内发生的心衰，心功能Ⅱ级以上或估计不能胜任产程应尽早行剖宫术。术前、术中、术后应禁用前列腺素或麦角新碱类药物，这些药物可加重心衰。PPCM患者产后心脏扩大者应避免再孕，否则有复发倾向，且患者病死率高。
其他治疗
有文献报道在常规治疗的基础上加用溴隐亭及抑制催乳素释放，可加速PPCM患者病情恢复。使用已酮可可碱可抑制炎症因子水平，促进PPCM的恢复。常规治疗无效的POCM心衰患者，可考虑心脏移植，术后应用环孢霉素，但术后感染和免疫排斥风险较大。PPCM患者经治疗后左心室功能可恢复，因此不推荐患者植入心脏复律除颤器（ICD）或心脏再同步化治疗（CRT）。
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。年12月至年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。年5月至年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊楼三楼专家门诊一门诊；
下午，内一病房。
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