国医传承与教育研究室第86期
国医大家董建华医论（一）——运用温病理法治疗心肌炎
作者：姜杨等
病毒性心肌炎发生的原因较多，本文主要讨论因感受温热时邪或温毒引起的心肌炎。由于本病具有发热、咽痛、全身酸痛及胸闷隐痛、心悸、乏力等临床特征，符合中医病类病症，我按温病治疗，常可获得满意疗效。本病由外感温热时邪或温毒，由卫入营，热伤心肌所致，温病学称之为“逆传"。这逆传虽未见神昏谵语之候，但可出现心悸、发热午后为甚、舌红少苔、脉细数或结代等气营阴耗损之证，表现了本病热毒既盛、心营受伤的临床特点。从临床来看，外感温邪出现逆传症状，多见于心气或心阴素亏以及受邪较重的患者，其中以心之气阴素亏者为常见，故治疗以清热解毒为主，同时照顾到邪伤气阴的一面，如在方中参入适量的治阴养心之品如太子参、黄芪、麦冬、生地、玄参等。若见胸闷隐痛、脉象迟缓等症，当配活血开胸之品如丹参、赤芍、桃仁、桂枝、广郁金、旋覆花等，以防入络之变。归纳起来，主要用以下几法。
01清热透表法本法适用于病毒性心肌炎初起阶段，症见发热，或微恶风寒，咽痛，肌肉酸痛，有汗，咳嗽，胸闷，心悸，乏力、舌尖红、苔薄白，脉细数等。药用银翘散加丹参、板蓝根、玉竹。如王某，男，两岁半。1月前开始发热，呕吐，两侧扁桃体稍大，经用抗生素好转，但因素体虚弱，抵抗力差，热势几经波动，午后发热，体温常在37.5℃-38℃之间，且咳嗽，咽干，喉痛，有汗，神疲，时呕腹胀，舌质红，苔根黄少津，指纹暗紫。心率次/分，频发期前收缩，白细胞11.8×10^9/L，中性粒细胞0.70，西医诊断为上感、病毒性心肌炎。此禀赋不足暑热未清，温燥外袭，致肺胃不宁，心神不安。治以清热解毒透表。药用：银花12g，连翘10g，荆芥6g，薄荷3g，牛蒡子10g，青蒿10g，白薇12g，板蓝根20g，玄参6g，玉竹12g，芦根20g，滑石10g。7剂后热退咳止，期前收缩消失，后以上方加丹参及开胃之品调治而愈。
02清热化湿法本法多用于夏秋季节外感时邪，内伤心营的病例，临床表现以湿热相兼为特征，如发热汗出不解，周身困乏，呕恶，舌苔黄腻，心悸气短，脉细无力等。药用自拟石膏滑石汤(石膏、知母、青蒿、白薇、银花、连翘、竹叶、块滑石、清豆卷、桂枝)。本方以平淡轻清而不伤正为特点，若热退湿减后可加益气养阴之品，如党参、黄芪、麦冬，扶正而不碍邪。对湿热互阻之证，不可操之过急，骤清必伤正，骤补则留邪。唯用轻清化气利湿为先，平补气阴与清利相伍，正气渐复，湿热之邪分利而祛，缠绵之疾始得平复。如郭某，男性，52岁，反复发热半年有余，体温常在37.5℃-38.5℃之间，且伴心悸，气短，乏力，干咳少痰，不易咯出，热时恶寒，微有汗出，舌质暗红，苔黄腻，脉细数无力。时值盛暑，湿热内阻，兼气阴不足，先清暑利湿。药用青蒿10g，白薇10g，芦根10g，块滑石10g，生石膏15g，知母10g，桑叶5g，桑枝15g，银花10g，连翘10g，杏仁10g，桂枝5g。服7剂热退，再以益气清热止湿之剂、连服21剂而愈。
03清热养阴法本病迁延日久，多见气阴耗损而余热未净之象，尤以心阴耗损为突出。症见心悸或心震动，气短乏力，心烦不寐，低热不退，午后为著，口干尿黄，舌红少津，脉细数或结代等。
药用加减复脉汤加银柴胡、白薇、丹参、生龙牡或党参、黄芪。如李某，男，23岁。反复发热半年余，近几天低热不退，午后为著，心慌心烦，气短，胸闷，多梦寐差，口干尿黄，舌尖红、苔薄黄，脉细数，心电图示ST段改变。证属心营不足，气阴两虚，复感温邪。治以益气养阴，清热安神。药用银柴胡10g，黄芪10g，生地10g，白芍10g，玄参10g，丹参10g，青蒿10g，白薇10g，芦根20g，知母6g，生龙牡各15g(先下)，桑叶6g。服6剂热退，再以上法减清透之品加沙参、麦冬、夜交藤、珍珠母，续服12剂而告痊。
04清热解毒法病毒性心肌炎有因温热时邪而致者，也有因温毒而致者。感受温毒，常表现为咽喉肿痛明显，且反复发作，心悸而慌，胸闷，脉细数有间歇，舌红苔少等。故治以清热解毒、利咽散结为主，药用银翘马勃散加板蓝根、玄参、蒲公英。毒盛心火亢者，加朱砂(包煎)，咽喉肿痛化脓溃烂者，可用锡类散吹喉。
05清热活血法病毒性心肌炎多有胸闷或心前区隐痛，舌暗红，脉象迟缓等症，这是热壅血滞之象，我常在清热方中配伍活血化瘀之品，如丹参、赤芍、桃仁、红花、当归、桂枝等，可起到提高疗效、促进心肌病变恢复的作用。
我体会，本病病位初起在卫，继则入营分心包络，病机关键是热毒内蕴，营阴耗损，心络瘀滞，心神失养，故清热解毒、凉营通络应贯穿病程始终，处方用药要注意选择入血、走心经的药物。至于病毒性心肌炎迁延日久或转入慢性，出现气阴两伤，甚则阴阳、脏腑俱损的病证，则应按心悸、怔忡、胸痹、汗证等杂病论治，兹不赘述。
（张元浩整理）
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本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。
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