作者：鹿庆华(医院)魏峰涛(医院)
背景：心力衰竭已经成为发达国家的一个主要的死亡原因(1)，目前认为治疗终末期心衰最好的方法便是心脏移植。然而，由于捐献器官的数量太少，只有很少一部分患者能进行心脏移植。而且很多器官移植机构已经把大于或者等于60岁的终末期心力衰竭的患者视为心脏移植的相对禁忌症(2)，所以我们必须寻找一种新的方法来治疗终末期心衰，左心室减容术（PLV）被国内外大量临床实践证明能急速重构左心室几何结构，而且还能缓解心衰患者的症状，延长等待心脏移植的时间。Soo,E.N报道了一例PLV手术后存活8年的病例，手术8年后心功能在I级（NYHA分级）(3)。
手术原理：心脏本身的恶性代偿使心衰患者的心腔扩大、室壁变薄，因此左心室的几何形状也会发生变化，表现为横径增加使其几何形状呈球形，这会导致室壁张力的增大，同时心脏的扩大可以造成二尖瓣功能性反流，导致心功能的进一步下降。
左心室减容术的核心目标就是通过降低左心室张力来减少心肌耗氧。由于在终末期心衰患者的心脏近似球形，所以可以用改良的Laplace定律来估计心脏内部的表面张力：T=P*R/2d(T为室壁张力,P为室内压力,R为室腔半径，d为室壁厚度)，从理论上讲减低室壁张力有三种方法I增加室壁厚度；目前没有办法做到；II使用药物治疗来降低室内压力，药物对终末期心衰的病人作用相当有限甚至是无效；III减小左心室半径。所以通过外科手术减小左心室半径就是经典的左心室减容术手术的理论依据。
Batista用10只羊验证了这个理论，加入心包补片使左心室增大时，LVEF降至9％，去除左心室补片后,LVEF恢复到术前水平45％(4)。哈尔滨医科大第一临床医学院的学者也在动物身上证实了手术的有效性。对6只充血性心力衰竭的犬实行左心室折叠术来减少左心室容积，术后除了1例动物死亡外，其余动物均证实心功能提高(5)。年在STS会议上，Bstista第一次报道了左心室减容术，使得这项手术很快被世界心外科医生认识，在进行的例手术中，大部分患者由于扩张型心肌病的原因导致心功能IV级（NYHA），术后30天的死亡率为22％，2年的生存率为55％，术后近90％的生存者心功能为I级或者II级(6)。
手术方法：临床实践证明左心室减容术对缺血性心肌病的手术效果较差。一般认为，近期心脏彩超显示左心室舒张末期径线70mm，心功能III级以上（NYHA分级），左心室射血分数不高于20％，经正规系统内科治疗无效的患者可以进行手术，有肺动脉高压的患者也可以考虑手术，手术的禁忌症为心律失常和多功能脏器衰竭。手术方式主要有2种：1.从心尖与前降支之间成45度方向切至后降支（勿损伤室间隔），到二尖瓣环下2cm，另一切口从心尖向外延长，直至切除泪滴形心肌，通常连同钝缘支一并切除。2.如上述切除还不到缩小心腔的要求，还可以包含两乳头肌更广泛的切除，同时做二尖瓣成形或者是置换(7)。
国际相关报告：McCarthyPM从等待心脏移植的患者中选择了53名心肌病的患者进行了左心室减容术，结果1个病人死亡，8人需要心脏辅助装置治疗，随访一年后生存率是87％，McCarthyPM认为这个手术也许可以让患者更加长久的等待供体，更有可能成为一个治疗选择(8)。Moreira认为心衰的再次发生和手术相关的心律失常会限制左心室减容术的广泛的应用(9)。
Etoch对比了行左心室减容术（16例）特发性扩张型心肌病病人和行心脏移植术（17例）特发性扩张型心肌病病人，虽然两组的外科手术死亡率均为6％，左心室减容术1年生存率为86％，心脏移植术1年生存率为93％，但是左心室减容术心脏再次发生衰竭可能性更大。所以他们认为左心室减容术仅仅用于等待心脏移植的患者而不能替代心脏移植(10)。KonertzW报道了30例行左心室减容术的病人，2人在术后死亡，1年的生存率为85％，他们认为这个手术在早期提高了左心室功能，并能为后续的治疗提供一个保证(11)。
中国医生Huang,F医院的5例行左心室减容术的病人，结果显示病人术后的左心室射血分数提高（平均17％vs平均34％p0.）(12)。
SumaH报道了40例扩张型心肌病行PLV手术的患者，9例病人（22％）死在住院期间，但是，当他们找出心脏左心室最薄弱的切除点时，住院的死亡率大大的减少，从29％下降到6％，所以他们认为选择左心室最合适的切除点可以改善手术的死亡率和心衰的复发率(13)。Lucchese,F.A对44例行左心室减容术的病人进行了4年的随访，结果为：心功能（LVEF）由术前平均22.1％上升到术后30.9％，左心室舒张末期直径由术前平均79.4mm下降到61.9mm，术后3,6,12,18个月的生存率分别为56.8％，47.7％，38.4％，35.9％(14)。
Kawaguchi,A.T对24例行左心室减容术的患者进行术后6天、天的心脏造影，心脏彩超和血流动力学的检测，结果发现：左心室减容术使左心室的射血分数加倍，同时还改善了心肌的舒张功能(15)。
Shimura,S.,从名行左心室减容术的病人中找出61名年龄较大的病人（大于或者等于65岁）与剩下的病人在原发疾病、术后改变、生存时间相比较，结果显示两组病人从手术中的获益与风险是相一致的，所以Shimura,S.,认为左心室减容术应该在有心脏移植禁忌症的患者的中提高应用程度(16)。
在左心室减容的手术刚刚开展起来的时候，许多心外科的医生都对左心室减容术普遍抱有积极的态度，认为随着手术的不断开展和手术经验的增加，左心室减容术术后的死亡率会大大减少，甚至可以取代心脏移植术。
但是，Moreira,L.F对43例（其中9例病人死于住院期间）行左心室减容术的患者进行了2个月到53个月的随访，结果发现术后1年的生存率平均为58.1％，4年的生存率为43.9％，之后左心室舒张期的容积似乎有回到4年前的趋势，所以他们认识左心室减容术应该在临床上限制，原因就是术后第一个月的高死亡率和随后的进行性心衰(17)。Franco-Cereceda,A对62例行左心室减容术的病人进行了3年的研究后报道了左心室减容术后的消极结果：因为术后的不良反应太多而放弃了更多的手术，他认为术后早期的死亡率较高是限制该手术广泛应用的最大因素，所以左心室减容术不能取代心脏移植，然而，Franco发现25％的左心室减容术病人能够在3年内不发生心脏事件，严格挑选病人进行手术，可能会有更好的结果(18)。
Ascione,R汇总了对文献中出现的例病人的左心室减容术后的情况，得出：左心室减容术术后早期有一个相当高的死亡率，但是晚期的结果还是挺令人满意的(19)。但是Claus,M在对39例行左心室减容术的病人进行长时间的随访后得出：术后1年2年3年的生存率为64％55％44％，Claus,M认为左心室减容术术后死亡率很高，而且缺乏持续长时间的左室功能的提高(20)。Kawaguchi认为左心室减容术可以提高左心室的输出量，但是心输出量的提高并不能提高患者的生存率，应该总结更多的随访资料才能使左心室减容术更加有益于患者(21)。
现在认为左心室有选择的切除更有利于患者心脏功能的提高。Koyama验证了行左心室减容术时保留心尖部分可以更加提高左心室收缩和舒张的功能的理论(22)，这个手术理论的更改成为了我们目前常用的手术路线。Nishina,T.对13例扩张型心肌病的患者行保留心尖的左心室减容术，在传统的切除部位基础上不损伤心尖、乳头肌、和钝缘支，术后1例病人因为室颤死亡，经过两年的随访左心室的功能和几何形状没有变化，Nishina,T认为保留心尖的左心室减容术保留了左心室的几何形状还提高了心功能，说明该手术对扩张型心肌病的患者是可行的(23)，该手术能不能替代传统的左心室减容术还需要长期的临床观测。
Suma,H对95例病人行选择性左室切除术（38例为室间隔前壁57例为外侧壁），本次手术相对于传统的左心室减容术有着不同，本次手术对左心室的切除部位和切除程度做了一个非常重要的选择(24)，在早期的左心室减容术时，心外科的医生在做手术室总是仿照Batista的手术方法做外侧壁的切除，前壁总是被保留，手术后的病理显示一些衰竭的心脏的侧后壁和室间隔显示出不同的间质纤维化，而且室间隔的纤维化程度要比侧后壁的高。这足以说明如果左心室的侧后壁被切除，那么严重纤维化的室间隔会对手术后的心脏运动不利。所以在术前用UCG和MRI来检测心肌是非常有必要的，这样才能正确选择切除的部位。
在过去的几十年中，由于术后并发症太多，严重限制着左室减容术的发展，经验和技术是发展的，合理选择病人，术前准确评价心肌的运动情况，相信左心室减容术会再次成为终末期心衰患者的选择。
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