栏目简介
彤心飞传是“心在线”与医院心脏科刘彤教授、郑州医院心内科谷云飞教授合作推出的一档深度资讯新专栏。将由刘彤教授从JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等国际权威杂志提供的海量信息中，每周精选出一篇最贴合国内临床现状、最能满足国内心脏科医生需求、最有指导意义、极富争议性等热点话题，由谷云飞教授整理文献资料，传达出最准确的关键点，再由刘彤教授给出精彩点评。在这里，你还可以听到谷云飞教授和刘彤教授的声音，绝对堪称美妙的享受哦。
应激性心肌病是一种临床表现类似急性心肌梗死（MI），且病情变化富有戏剧性的疾病[1]。其临床特点为由突发性应激事件诱发，且有创心导管检查无冠状动脉闭塞，但存在左心室球形扩张，急性发作可导致严重的左心功能不全和急性心力衰竭。在发病后几周内，左心室功能不全逐渐恢复，因此人们普遍认为，应激性心肌病是一种短暂的自限性疾病。且常规心脏磁共振成像未能发现明显的心肌损害，使得上述观点更加深入人心[2]。
已有部分研究[3,4]提示，在应激性心肌病早期，存在与心肌能量代谢受损相关的严重左心室和右心室心肌水肿，这种异常状态在4个月内并不能完全恢复正常。此外，该类心肌病远期临床预后的相关研究较少。
近日发表在《循环》（Circulation）杂志上的一项观察性病例对照研究[5]针对上述问题给出了回答。
研究入选了37例既往诊断且发病已超过1年的应激性心肌病患者，按照年龄、性别和合并疾病匹配37例对照患者。所有患者接受Minnesota心力衰竭问卷调查，并统计详细的临床特征，包括血浆生物学标志物、心肺运动试验、心脏彩超和包含心肌31P波谱分析的磁共振检查。
研究结果提示，应激性心肌病组患者既往发病时间平均为20个月，多数患者为中老年女性（平均年龄65岁）。88%的应激性心肌病患者出现疲乏（74%）、气短（43%）、心悸（8%）和胸痛（8%）等症状。虽然发病已经超过1年，但患者Minnesota心衰问卷评分均值为13（0~76），提示多数患者仍然具有心衰相关症状。
心肺运动评估时有1例患者在呼吸交换比（RER）≤1.1时出现呼吸困难和心电图缺血改变终止了检查。仅20例（54%）患者能够运动至RER1.1，具体结果见图1。和匹配的对照患者相比，既往应激性心肌病组患者的VO2峰值较低（P0.），而VE/VCO2斜率更高（P=0.），具体结果见图2。
图1.两组患者心肺运动评估结果对比。
图2.两组患者VO2峰和VE/VCO2斜率对比。
心脏彩超结果分析提示，两组患者左室射血分数及肺动脉压力无明显差异。相较于对照组，应激性心肌病组患者左室纵向应变（P=0.）和心尖圆周应变（P0.）明显降低，左室扭转、扭转率及解旋率也明显降低。
磁共振检查提示两组患者左室容量和射血分数无明显差异，所有患者未见延迟钆强化的表现。两组患者静息心肌能量状态（PCr/γATP比）和心肌波谱分析具有统计学差异（图3）。
图3.两组患者静息心肌能量状态（PCr/γATP比）和心肌波谱分析。
与既往观点相反，本研究证实应激性心肌病具有长期的临床不良后果，包括与持续存在的亚临床心肌功能障碍相关的症状和心功能损害。因此，应激性心肌病患者预后并非完全良性，患者可能会进展为一种长期持续的心力衰竭状态。
刘彤教授点评应激性心肌病是近年发现的一种少见的原发性获得性心肌病。年由日本学者Sato等报道，其发病早期出现心尖部收缩功能障碍，冠脉造影未见器质性狭窄，心室造影提示收缩期可见心尖呈球形膨出，基底部收缩增强。心理和躯体应激是这一疾病的关键性诱因。大部分患者发病前有明显的心理或躯体应激，且发病时患者血浆儿茶酚胺等应激性物质水平明显升高，因此最终命名为应激性心肌病。
既往小样本研究提示，应激性心肌病患者长期预后相对较好，左心室功能常在数天或数周恢复。然而，近年来以上观点受到一些大样本研究的挑战。年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的国际应激性心肌病注册研究入选欧洲和美国9个国家26个中心共例应激性心肌病患者，评价此病的临床特征、远期预后及其决定因素，同时该研究还同时入选了年龄、性别相匹配的急性冠脉综合征患者进行对照。结果显示应激性心肌病患者远期预后不优于急性冠脉综合征患者，远期复发率和心脑血管事件率较高。因此，临床上应尽早使用能够改善患者长期预后的药物。
虽然应激性心肌病发病机制与儿茶酚胺的大量释放有关，但目前的临床证据不支持β受体阻滞剂能够改善患者远期预后。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）可改善应激性心肌病患者1年临床预后，但仍需大样本随机对照临床试验长期随访的证实。
本研究是第一项进行的横断面病例对照研究，评估应激性心肌病患者长期结构和功能情况，入选既往病史超过一年的应激性心肌病患者。应激性心肌病的定义标准十分严格，排除了既往心脏疾病患者，同时对研究人群进行了对照组的匹配，通过心力衰竭症状、生活质量，血浆标志物、运动能力、心脏超声心肌应变及心肌波谱分析的核磁共振检查全面评估入选患者的多种心肌结构、功能和代谢指标。研究揭示，仅仅应用左室射血分数评估患者心脏功能恢复情况存在一定局限性。应激性心肌病发病1年后仍存在一种特殊的心力衰竭临床表型，表现为心脏能量代谢状态下降和运动最大耗氧量下降，进而影响患者的生活质量。
研究的主要局限性为：1）回顾性研究设计；2）样本例数相对较少；3）未能评价患者心肌能量和结构异常与长期预后的关系；4）未评估患者合并用药，如β受体阻滞剂和ACEIs对患者心肌代谢、运动耐量及长期预后的影响。
?专家简介刘彤，医院心脏科主任医师，副教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线北京哪家治白癜风能治好吗北京中科忽悠
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