学术荟萃郑泽琪房颤的药物复律治疗

来源：心肌病临床时间：2017-12-8

郑泽琪

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教授，主任医师，博士生导师...

　　心房颤动是成人常见的心律失常，是脑卒中、心力衰竭、猝死的主要原因之一。近年来，房颤的患病人数逐年增多。在我国，30岁以上成年人房颤的患病率为0.7％，20岁以上成年人房颤的患病率为0.2％。房颤的治疗原则主要包括：抗凝、控制心律、转复窦律、维持窦律。其中药物复律治疗在房颤的治疗中起重要作用，其方法简单，患者易于接受，但复律的成功率低于电复律，对发作时间7天内的房颤较为有效。抗心律失常药物可用于房颤转复窦律治疗。选择药物时需考虑是否有基础疾病、药物作用特点和治疗成本的问题。

　　　　　　　　一、复律药物

1、胺碘酮

　　胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物，主要电生理效应是延长各部心肌组织的有效不应期，有利于消除折返激动，并抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度。静脉及口服均可，静脉胺碘酮能转复节律和控制房颤心室率,短期应用安全性较好,但起效时间较迟。8－24h的转复率为35％－90％。当合并器质性心脏病或心衰时，首选胺碘酮复律治疗。静脉用药期间注意低血压、肝损害、心动过缓、静脉炎等不良反应。长期应用时注意甲状腺功能、肺毒性、肝损害等不良反应。

2、普罗帕酮

　　普罗帕酮属于Ic类抗心律失常药，抑制快钠离子内流，减慢收缩除极速度，使传导速度减低，轻度延长动作电位间期及有效不应期，并可提高心肌细胞阈电位，明显减少心肌的自发兴奋性，有利于消除折返。对新近发生的房颤转复有效,作用较快,口服后2－6h起效,静脉注射后0.5－2.0h起效,转复率41％－91％。普罗帕酮不良反应相对少见,包括室内阻滞、房扑伴快心室率、室速、低血压、转复后心动过缓等。结构性心脏病、缺血性心肌病患者尽量避免使用。

3、氟卡尼

　　氟卡尼属于Ⅰc类抗心律失常药物，能降低0相上升速率和幅度；抑制心脏的传导系统和心室肌的传导；能减慢心房和心室的自律性。口服或静脉应用对新近发生的房颤有效,作用较快,口服复律时间3h,静脉复律时间1h，转复率55％－85％。不良反应主要包括低血压、心房扑动伴房室1:1传导、QT间期延长。缺血性心肌病及结构性心脏病患者尽量避免使用。

4、伊布利特

　　伊布利特属于Ⅲ类抗心律失常药，能抑制复极时K+外流(Ikr)，延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期。此外，伊布利特还兼有促进平台期缓慢Na+内流及平台期Ca2+内流的作用，这一作用使平台期延长，同样也起到延长动作电位时程和有效不应期的作用。伊布利特为静脉注射用药，起效快,对近期发生的房颤疗效较好,转复率25％－50％。不良反应主要包括QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速、低血压，QT间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、LVEF明显降低（30％）患者应避免使用。

5、维纳卡兰

　　维纳卡兰是目前处于研究阶段的选择性作用于心房肌的新型Ⅲ类抗心律失常药物，维纳卡兰不仅可选择性阻断超快激活延迟整流钾电流(Ikur)及乙酰胆碱激活内向整流钾电流(Ikach)，且可阻断心房特异性频率依赖的钠离子通道，进而延长心房肌的有效不应期。能阻断瞬时外向钾通道电流(Ito)和迟发钠通道电流(INa）。有静脉和口服两种剂型，转复率48％－62％，不良反应主要有低血压、房室传导阻滞、窦性停搏、室上性心律失常、头痛、心衰、乏力等。不建议用于30天内急性冠脉综合征、低血压、中重度心衰、严重主动脉瓣狭窄和QT间期延长患者。

二、新型抗心律失常药物

　　雷诺嗪是一种新型抗心律失常药物，通过阻断峰值钠电流（PeakINa），抑制舒张期去极化及房性心律失常；通过晚期钠电流（LateINa），抑制早期后除极及延迟后除极。目前其临床效果尚不明确，但已有研究表明该药物能提高胺碘酮的复律效果。

三、复律时抗凝治疗

　　抗凝治疗是房颤治疗中十分重要的一环，根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议—》推荐：对房颤或房扑持续≥48h或时间不详的患者,无论CHA2DS2－VASC评分或选用何种方法复律(电复律或药物复律),均建议至少在复律前3周和复律后4周应用华法林抗凝(INR2.0－3.0）（ⅠB）；对房颤或房扑持续≥48h或时间不详伴血流动力学不稳定者,需立即复律,同时应尽快启动抗凝（ⅠC）；对房颤或房扑持续48h的患者,若为脑卒中高危,建议在复律前尽快或复律后立即静脉应用肝素或低分子量肝素,或使用NOAC,而后长期抗凝治疗（ⅠC）；所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗,取决于血栓栓塞风险的评估结果(ⅠC)。

四、房颤的长期抗心律失常治疗

　　房颤的长期抗心律失常治疗策略的根本目的在于降低病死率、心血管事件发生率、住院率和改善生活质量。安全性为药物选择的第一原则，长期抗心律失常药物治疗中,房颤的复发并不一定意味着治疗失败。复发频率降低、每次复发时房颤持续时间缩短、复发时症状减轻、由不能耐受变为可以耐受,都应视为已基本达到治疗目的。

1、决奈达隆

　　决奈达隆为口服药物，属于新型Ⅲ型抗心律失常药，其结构与胺碘酮相似，但不含碘。不良反应主要包括心力衰竭加重、肝功能损害、QT间期延长，对永久性房颤,决奈达隆可增加心血管病死亡率及脑卒中和心衰住院的风险。

2、索他洛尔

　　索他洛尔属于β受体阻滞剂，索他洛尔转复房颤的疗效差,但预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当，对合并哮喘、心衰、肾功能不良或QT间期延长的患者应避免使用。

3、奎尼丁

　　奎尼丁为口服药物，不良反应：尖端扭转型室性心动过速不建议在院外应用奎尼丁进行药物复律，可能提高患者死亡率。

　　根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议—》的建议，选择抗心律失常药物需要仔细评估，考虑存在的合并疾病、心血管危险和潜在的严重致心律失常作用、心外毒性作用、患者意愿和症状负荷。（ⅠA）推荐决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔用于预防左室功能正常、没有病理性左室肥厚患者的症状性房颤的复发。（ⅠA）推荐决奈达隆用于预防没有心力衰竭的稳定性冠心病患者症状性AF的复发。（ⅠA）推荐胺碘酮用于预防心力衰竭患者症状性AF的复发。

　　另外，在药物治疗过程中，如出现明显不良反应或患者要求停药，则应该停药；如药物治疗无效或效果不确切，应及时停药。