患者，男，58岁，主因“发作性胸闷、憋气5月，加重1周”入院。患者于5月前出现胸闷、憋气，活动时加重，持续数分钟，休息后可自行缓解。于外院做心电图示：胸导联低电压，T波低平。行多排螺旋肺动脉CTA未见明显异常，排除肺栓塞。给予强心、利尿、补钾等药物治疗，疗效欠佳，症状反复出现并加重，同时伴腹胀。自感舌体渐肥大，多次出现咬舌现象，患者为求明确诊断遂入该院。
入院查体：BP/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率57次/min，律不齐，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，腹软，肝脾未及，双下肢中度水肿。胸部X线片示：左右心均大，肺淤血。心电图示：肢导低电压，V1~V4可见深大Q波，T波负正双相。心脏超声示：左心房（LA）48mm，左心室（LV）41mm，左室射血分数（LVEF）55%，双房及右室增大（右房上下径×左右径：54×55mm），室间隔及左室壁增厚，最厚处位于后间隔约21mm，回声欠均匀，二尖瓣返流（少量），三尖瓣返流（中大量），右室功能减低，左室功能尚可，少量心包积液。B型钠尿肽前体测定pg/mL，血沉40mm/h，白蛋白29.8g/L，球蛋白40.1g/L。
初步诊断：①肥厚型心肌病（非梗阻）；②右室心肌病？予以利尿、扩血管等治疗，症状有所改善。复查心脏超声示：LA48mm，LV45mm，LVEF53%，双房及右室扩大，左室壁肥厚，考虑心肌受累，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，左室舒张功能减低，左室收缩功能轻度减低。建议行心肌核磁及其相关检查以明确诊断，但患者要求出院。
半年来随访，发现患者活动耐力逐渐降低，胸闷、憋气、腹胀、下肢水肿呈进行性加重，医院纠正心力衰竭，疗效差。行骨髓细胞形态学检查示：浆细胞比例增高，占19%，成熟红细胞成缗钱状排列。行骨髓病理诊断结果：浆细胞肿瘤；免疫组化：CD+；原位杂交：Kappa+，Lambda-。骨髓流式细胞检测示：符合细胞肿瘤表型。固定免疫电泳示：γ（IgG）、κ轻链阳性。血清蛋白电泳示：M蛋白33.64g/L。行心肌磁共振示：左右心房增大，左室及室间隔各段心肌增厚，心内膜下心肌轻度强化、部分乳头肌异常强化，结合病史，心肌淀粉样变不除外。取腹部组织及心肌组织行病理诊断，结果示淀粉样变性，刚果红染色阳性（红色，图1）。
诊断为：浆细胞肿瘤，心脏淀粉样变性（CA）。转入血液科行马法兰+地塞米松（MD）方案化疗一个疗程后，患者死亡，考虑死因为心力衰竭和严重心律失常（心室颤动）。
图1患者心肌活检苏木精-伊红染色（左）和刚果红染色（右）×
讨论心肌的淀粉样变可能与甲状腺素运载蛋白突变有关，已知至少有18种以上的蛋白可以导致淀粉样变，如轻链免疫球蛋白、transthyretin等。不同的前体蛋白通过固有蛋白的部分展开（如轻链免疫球蛋白）、蛋白水解或肽类的二级结构的随机卷曲的相似过程形成淀粉样纤维，以心脏受累最常见。
近来研究发现淀粉样变性损伤与局部细胞毒素，局部受体的相互作用和自由基损伤以及细胞凋亡机制有关。最终，当工作细胞受累时，表现为典型的“僵硬心脏综合征”和充血性心力衰竭，心脏彩色多普勒超声检查多见对称性室壁肥厚，心肌颗粒状闪烁样强回声点，左室内径正常或者缩小，其余腔室继发性扩大，初期表现为舒张功能不全，后期合并收缩功能不全，易被误诊为肥厚性心肌病。当自律细胞受累时，则表现为各种心律失常。而心电图改变可能是由于淀粉样物质浸润心肌细胞或冠状动脉和微动脉所致，易被误诊为动脉粥样硬化性心脏病，但也可能与之并存。
鉴于CA的不典型临床表现和不良的预后，当患者有以下特征应该高度怀疑CA：①心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭；②左心室肥厚伴心电图低电压；③既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死图形；④左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低；⑤舌体宽大肥厚。直接心内膜下心肌取材，或结合超声心动图示增厚的室间隔内散在的颗粒状增强回声这一特征，以及心外组织如舌、腹部皮下组织、齿龈等取材，经组织化学染色阳性是确诊的重要手段。
CA目前尚无特效治疗方法，患者病程短、预后不良，出现心力衰竭后，70%的患者1年内死亡。其生存的预后与血清肌钙蛋白水平相关。治疗方案取决于淀粉样变性的分型及疾病所处的阶段。目前的治疗手段包括：化疗、心脏移植联合化疗、干细胞移植、治疗炎症和肿瘤、利尿剂治疗心力衰竭、起搏器置入等。进一步研究中的治疗方案有：稳定前体，通过交叉耦合预防淀粉样物质的形成，清除成细胞（轻链），以及免疫诱导宿主的调节反应（轻链）等，将给CA患者带来希望。CA为罕见疾病，患者临床表现复杂、缺乏特异性，且预后极差，常短期内死亡，为CA的早期诊断带来极大困难，极易漏诊及误诊。
文章选自《中国循证心血管医学杂志》年4月第9卷第4期
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