房颤是临床最常见的心律失常之一，如何选择适当的治疗策略？如何平衡治疗的获益与风险？对特殊人群又如何规范并个体化诊疗？……为帮助广大临床医生规范房颤诊疗手段、拓宽诊疗思路，丰富诊疗视角，"心在线"特别推出"房颤百例"，每周五与您分享一例房颤相关病例，通过"实战"提高房颤诊疗水平。
67岁女性，因“心悸16年余，加重半年”入院。
现病史
患者16年前无诱因发作心慌、憋气，伴全身大汗，急诊科就诊心电图提示“心房颤动”，给予抗心律失常药物（具体不详），自觉症状好转出院。出院后患者每次行心电图均示房颤，无明显不适未予治疗，平素一般体力活动可。近半年感心悸加重，稍活动感憋气、心慌，为进一步诊治就诊于我院。
既往史
32年前确诊甲状腺功能亢进症，口服他巴唑治疗效果不佳，后经I治疗，目前为甲减，口服优甲乐25μgQd替代治疗。3年前左枕叶亚急性脑梗塞，开始口服华法林，因多次出现皮肤出血，未能坚持使用。否认高血压、冠心病及糖尿病史。
家族史
否认家族遗传病史。
用药史、过敏史
优甲乐25μgQd，美托洛尔25mgBid，间断服用华法林3～4mg，否认药物过敏史。
个人史
生于北京，久居本地，否认吸烟、饮酒史。
T36.0℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg，神清，颈静脉无明显充盈，肝颈静脉回流征（-），颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率约次/分，房颤律，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。
国际标准化比值（INR）1.13；丙氨酸氨基转移酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）53U/L，尿素氮（BUN）6.4mmol/L，肌酐（Cr）55.9μmol/L，肌酐清除率88.6ml/min；尿酸（UA）.9μmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）5.4%；甲功：促甲状腺激素（TSH）1.9mIU/L（0.～4.68），TT31.03nmol/L（1.49～2.60）。
心电图
心房颤动，心室率约次/分。
经食道超声心动图
未见心房及心耳血栓。
超声心动图
双房增大，左房46mm×47mm×65mm，右房55mm×68mm，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（中-重度），左室射血分数（LVEF）52%。
入院诊断
心律失常
持续性心房颤动
甲状腺功能减低
陈旧性脑梗死
问题1.请问该患者下一步该选择如下何种治疗方式？（多选）
A.积极控制心室率
B.服用普罗帕酮转复心律
C.预防卒中/血栓栓塞治疗
D.电复律
专家解读
正确答案是：A、C。
该患者目前为长程持续性房颤，稍活动即觉憋气，症状较前明显加重，目前需要在积极改善心功能的基础上，积极控制心室率，并预防血栓栓塞事件的发生。年房颤处理专家共识指出对于首发或阵发性房颤发作时间≥24h、心室率不快的房颤、快速心室率已经控制的房颤以及时间＜1年的持续性房颤患者，可尝试复律并维持窦律治疗，显然该患者不符合上述条件，本例患者既往甲状腺功能异常，口服胺碘酮禁忌；其持续性房颤16年余，左心房直径明显增大，口服抗凝药出现皮肤出血瘀斑，存在抗凝药物治疗禁忌，故患者不宜选择电复律或者导管消融；患者入院时症状较前加重，但血流动力学稳定，应当积极控制心室率缓解患者症状。
此外，预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要的一环，除存在禁忌证者外，所有房颤患者应根据脑卒中危险因素和出血风险及风险/效益比选择合适的抗凝治疗，个体化抗凝治疗策略的制定和成功实施均需患者参与（I类，B）；本例患者既往发生急性缺血性脑卒中，结合患者既往病史，考虑陈旧性脑梗，心源性可能性大，对于此患者来说，再次发生脑卒中的几率非常高，故其预防血栓的治疗必不可少。应当在控制患者心室率减轻患者症状的同时根据CHA2DS2-VASc评分来为患者选择合适的预防血栓栓塞治疗。
问题2.选择何种治疗方式控制患者心室率？
A.加大β受体阻滞剂剂量
B.加用地尔硫?
C.加用地高辛
D.房室结消融+永久起搏器植入
专家解读
正确答案是：A、B、C。
年AHA/ACC/HRS房颤管理指南指出：β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂首选应用于阵发性、持续性、永久性房颤患者控制心室率（I类建议），若单药治疗不能症状控制，且持续症状由心室率控制效果不佳引起，考虑使用下列药物中两种进行联合治疗：①β受体阻滞剂；②地尔硫?；③地高辛。其他措施治疗无效的房颤患者口服使用胺碘酮控制室率也可能是有效的。洋地黄类药物仅对静息下心室率控制有效、可能发生的不良反应较多，并且AFFIRM试验显示其应用增加死亡率，因此如果只用一种药物控制心室率，洋地黄类药物不作为房颤控制心室率的优先选择。
患者既往无晕厥、窦性心动过缓、器质性心脏病史等，入院前口服美托洛尔25mgBid治疗，入院时心室率在～次/分，血流动力学状态稳定、心功能可，加大β受体阻滞剂剂量并加用地尔硫?控制心室率控制患者症状是合理的。值得注意的是，该患者存在甲状腺功能异常，胺碘酮是禁忌使用的。该患者目前左心功能正常，活动后症状加剧，洋地黄类药物暂不考虑，可以先尝试联合应用β受体阻滞剂以及地尔硫?。此外在未尝试药物控制心室率的房颤患者，不推荐直接行房室结消融＋心脏永久性起搏器植入达到心室率控制目标。患者入院以后调整美托洛尔的量为50mgBid，加用地尔硫?90mgQd，心室率控制于80～次/分，症状较入院时明显改善。
问题3.该患者的CHA2DS2-VASc为几分？抗凝再次出血的危险如何评估？
专家解读
患者的CHA2DS2-VASc评分为4分，应选择HAS-BLED评分评估患者抗凝出血风险。
年AHA/ACC/HRS房颤管理指南指出：非瓣膜性房颤患者的卒中风险评估推荐用CHA2DS2-VASc评分系统取代CHADS2评分系统。指南建议，如患者CHA2DS2-VASc=0分可不接受抗凝治疗（Ia类建议），CHA2DS2-VASc=1分可选用口服抗凝药、阿司匹林或不抗凝（Ib类建议），CHA2DS2-VASc≥2分需服用抗凝药物抗凝治疗（I类建议）。
图1中红色箭头所示即为患者的危险因素，患者的CHA2DS2-VASc评分为4分，属血栓栓塞高危患者，应当进行抗凝治疗。考虑该患者在既往应用华法林时，INR在治疗窗范围内出现皮肤瘀斑等出血状况，患者若启动长期抗凝治疗必然存在出血的风险，应当同时评价患者出血风险，采用HAS-BLED评分，评分≤2分为出血低风险者，评分≥3分时提示出血风险增高。
图2中红色箭头所示即为患者的危险因素，患者的HAS-BLED评分为3分，属出血的高危患者，但是只要患者具备抗凝治疗的适应证（CHA2DS2-VASc评分≥2）仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。对于此患者，选择合适的抗凝治疗方案尤为重要。
问题4.该患者该选择何种预防治疗卒中/血栓栓塞方案？
A.抗血小板治疗
B.口服抗凝药
C.左心耳封堵术
D.外科封闭/切除左心耳
专家解读
正确答案是：C。
对于CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3；可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）。但术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征，以便除外左心耳结构不适宜手术者。本例中患者CHA2DS2-VASc=4分，为卒中高危患者，既往口服华法林出血，无法耐受抗凝治疗，且其HAS-BLED=3分，术前评估左心耳结构适宜手术，为避免出现血栓及抗凝药后出血事件，选择左心耳封堵是合适的。
抗血小板药物如阿司匹林/氯吡格雷的优点是服药方法简单，但其预防房颤患者脑卒中的有效性远不如口服抗凝药（OralAnticoagulantsOAC），增加剂量也并不能增疗效，不良反应却会增加；该患者是可以单用抗血小板药物进行冠状动脉粥样硬化的一级预防，但是患者致命的却是持续房颤再发脑梗塞的可能，因此该例患者抗血小板治疗临床获益少，选择抗血小板治疗显然是不合适的。
房颤患者行心脏手术时方考虑同期外科封闭/切除左心耳（Ⅱa，C），该患者目前无心脏手术，故不选择此种方法。
手术过程
患者入院后积极控制心室率，予华法林、低分子肝素抗凝，完善术前准备于年3月18日行左心耳封堵术。全麻后消毒铺巾，置入食道超声探头，穿刺右股静脉，置入动脉鞘。经动脉鞘将0.导丝送至上腔静脉，撤出动脉鞘，经导丝送入Swartz鞘，撤出导丝，置入房间隔穿刺针，在经食道超声心动图（TEE）指导下穿刺房间隔成功，撤出穿刺针，将导丝送至左上肺静脉，经导丝送入Swartz鞘至左房，导丝送入左心耳，移除Swartz鞘，送入12FWAS，送入猪尾巴导管至左心耳。沿导丝交换Swartz鞘为12FWAS，送入猪尾巴导管至左心耳，行左心耳造影，测量左心耳口直径约24mm，选用27mmWatchman左心耳封堵器，撤出猪尾巴导管，送入Watchman输送系统（WDS）。于食管超声指引下释放，超声示左心耳无交换血流，牵拉试验无异常后释放封堵器，造影示封堵器位置良好，释放封堵器，撤出鞘管，局部穿刺点缝合后结束手术。术中维持ACT～s，共用肝素U，手术过程顺利。
问题5.该患者术后预防血栓栓塞治疗？
A.长期口服阿司匹林治疗
B.长期口服氯吡格雷治疗
C.口服阿司匹林联合氯吡格雷治疗6个月
D.不使用任何预防血栓栓塞的药物
E.华法林联合阿司匹林或氯吡格雷治疗45天
专家解读
正确答案：治疗顺序依次为E、C、A。
左心耳封堵术后患者应继续服用华法林抗凝，并同时给予低分子肝素协同抗凝，直至INR达到2.0后可停用低分子肝素，出院后患者应坚持口服华法林+阿司匹林抗凝至少45天，在此期间应每周复查一次凝血功能以确认INR在治疗范围内。在第45天随访时，常规复查TEE评估封堵器在LAA的位置、封堵器中间和（或）周围有无血流、封堵器的稳定性、有无残余房间隔分流、以及LAA内或封堵器表面是否有潜在血栓。若左心耳残存血流＜5mm，改用双联抗血小板治疗6个月，后长期服用阿司匹林。
后续随访
本例患者术后45天复查TEE，未见残余漏，术后停服华法林，改用双联抗血小板治疗6个月后，现口服阿司匹林mgQd进行心血管病的一级预防。
后患者定期复查TEE，均未见残余漏，患者目前状态良好，静息心室率控制于80～次/分，一般体力活动可耐受。
1.房颤患者无论首选节律控制还是心室率都应首先评估患者发生血栓栓塞的风险，并给予抗栓治疗。
2.左心耳（LAA）是房颤患者血栓的主要形成部位；有效干预房颤患者LAA后预防栓塞的效果不亚于华法令的抗栓效果。
3.对于下列患者可以考虑行经皮封堵LAA：CHA2DS2-VASc评分=2分房颤患者，同时具有下列情况之一：不适合长期口服抗凝者；服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；HAS-BLED评分=3分者。术前应作相关影像学检查以明确心耳结构，应除外其结构不宜植入封堵器者。
病例提供：首都医科医院王璐 吴佳慧李松南汤日波
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