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导读：右心扩大，和左心扩大一样，亦是心超医师经常发现的间接征象。右心扩大的背后，亦隐藏着众多纷繁复杂的秘密。面对右心扩大的征象，细细思量，逐一排查，才能让心超医师不再发出“出师未捷心绪乱，常使病人泪满襟”的慨叹和怨艾。
作者：张文军作者兼指导：杨好意
编辑：琴音飞雪来源：超声俱乐部
右心，位居心脏的右侧，与左心二分天下，互不干扰和往来。对人体而言，左、右心在位置上分庭抗礼，但在实力上，却是有着高下之分的。与左心相比，右心的静脉血明显处于劣势，但当肺循环的压力增高或容量负荷增加时，形态也会发生相应的改变，此时，右心可能就会扭转局面，其撷取的“优势”就可能以心腔扩大的形式出现了。
成人心脏右侧的心室通过房室瓣与心房相通，成为供应肺循环的原动力，将血液泵向肺部。而右侧的心房则通过上、下腔静脉口接纳全身静脉血液的回流，通过冠状静脉窦口接纳心脏本身静脉血的回流，成为全身静脉血的回收站。由于右心解剖结构的特点，以及其在人体血液循环中的使命不同，右心除了对容量负荷敏感外，对压力负荷的变化更加敏感。
心超医师给出“右心扩大”的诊断，亦不是难事，但检查的真正意义是找出右心扩大的真正原因。检查之时细细思量，才能真正做到胸有成竹，出师必捷。
循序渐进，揭开面纱
笔者首先通过一例右心扩大的实例，来打开右心扩大的诊断思路。
患者，女，64岁，因胸部不适、咳嗽、下肢肿胀入院，曾在外院多次住院未明确诊断。入院后先行超声心动图检查：
图1：右心明显扩大，右室壁运动正常，少量心包积液
图2：肺动脉高压
超声心动图提示右心扩大，考虑肺栓塞可能。随后，血液检查及心电图检查结果如下：
血液D-二聚体明显升高
I导联S波加深，III导联出现Q波及T波倒置
血液检查和心电图检查进一步支持肺栓塞的诊断。于是，建议行下肢静脉血管超声检查。
图3：左下肢深静脉血栓形成，血流充盈缺损
至此，基本可以确定肺栓塞的诊断。为明确诊断，行放射性核素肺血流灌注显像。
右肺及左肺上叶血流灌注减低
肺栓塞诊断成立，行溶栓治疗。
图4：溶栓治疗5天后，右心恢复至正常大小
右心扩大的超声判断与左室相比，右室的形态学更不规则，更难统一右室的测量标准。传统上于胸骨旁左心长轴切面测量右室大小，由于检查者的认知不同，测量点不同，误差较大。笔者认为，于心尖四腔心切面观察左、右心的比例，舒张末期右室的最大横径一般在左室的1/2~2/3。舒张末期右室的最大横径4.0cm视为右室扩大，收缩末期右房的最大横径4.0cm视为右房扩大。
同时，右心室的形态学改变同样是判断其大小的一个很适用的方法。正常情况下，室间隔参与左室的运动。当右心扩大或右心压力增高时，室间隔运动变得平直，甚至凸向左室侧，表现为与左室后壁同向运动。因此，右室的形态学显得饱满。
右心正常大小，室间隔运动正常
右心扩大，室间隔运动平直并稍凸向左室
右心扩大的原因
1先天性心脏病（congenitalheartdisease）导致右心扩大的先天性心脏病主要包括房间隔缺损（ASD）、乏氏窦瘤破裂（RASA），破入右心系统、冠状动脉瘘（CAF），瘘入右心系统、肺静脉异位引流（APVC）、三尖瓣下移畸形（Ebstein’sanomaly）等。
ASD的双期左向右分流，使得右心容量负荷增加，右心扩大。右心扩大的程度与缺损的大小有关，少量分流时右心可不扩大。
RASA破入右心系统和CAF瘘入右心系统，均是双期左向右分流，导致右心容量负荷增加，右心扩大。右心扩大的程度取决于分流量的大小、引流的部位等。
APVC由于部分或全部肺静脉与右心房或体静脉或冠状静脉窦连接，导致右心容量负荷增加，右心扩大。APVC患者为生存所需，一般同时合并ASD或卵圆孔未闭（PFO）。
三尖瓣下移畸形，由于其隔瓣和后瓣下移，部分右心室房化，瓣膜不在同一水平而使得三尖瓣反流较重，导致右心扩大。亦常合并ASD或PFO。
心上型完全性肺静脉畸形引流：左房内未见肺静脉开口；继发孔型房间隔缺损，心房水平右向左分流
同一患者，继发孔型房间隔缺损（ASD），左房后方可见多支肺静脉(PV)
同一患者，左房后方多支肺静脉（PV）,汇合成肺总静脉干（CPV）
同一患者，肺总静脉干向上走行，通过垂直静脉(VV)汇入左无名静脉
同一患者CT血管3D成像：右侧肺静脉与左侧肺静脉汇合后，汇入左无名静脉，再与右头臂静脉汇合进入上腔静脉
2肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞，最常见的肺栓子为血栓。PE患者由于栓子堵塞肺动脉或分支，造成肺循环阻力增加，肺动脉压升高，导致肺动脉增宽，右心扩大。
超声心动图可以直接显示肺动脉主干及左、右肺动脉内的栓子。对于肺内分支动脉的栓塞，超声心动图可提示右心扩大、肺动脉增宽、室间隔运动异常、三尖瓣反流及肺动脉高压等间接征象，并根据临床表现及相关检查如心电图、D-二聚体、血气分析、肢体静脉血管超声检查、放射性核素肺血流灌注显像进行诊断。
由于起病时间短以及栓塞累及面积小的原因，超声心动图表现正常者不能排除PE。对临床怀疑PE的患者，必须对下肢深静脉进行常规超声检查。
心底短轴切面：左肺动脉栓塞，肺动脉主干增宽
胸骨旁四腔心切面：右心明显扩大
左室短轴切面：右心扩大，室间隔运动平直并稍凸向左室侧
三尖瓣中-重度反流
三尖瓣反流PFV:4.0m/s，PG：64mmHg
3心肌病（cardiomyopathy）导致右心扩大的心肌病主要包括致心律失常性右心室心肌病（ARVC）、右室心肌致密化不全（RVNC）等。
其中，ARVC是一种常染色体显性遗传家族性疾病，以右心室心肌被进行性纤维脂肪组织替代为特征，我们在第九期《晕厥的秘密，心超知多少？》已有讨论；RVNC属于先天性心脏病，较为少见。
右室心肌致密化不全图1：右室流出道肌小梁明显增多增粗，小梁隐窝增宽
右室心肌致密化不全图2：右室腔与右室流出道增宽的小梁隐窝之间血流相通
4肺源性心脏病（pulmonaryheartdisease）主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短，分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。由于肺动脉高压，使得右心肥厚、右心扩大。
肺源性心脏病：患者慢支并发阻塞性肺气肿，导致右心扩大
5肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）PH的特征为肺血管阻力持续增高，最终发展为右心扩大及右心衰竭。其诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg。PH是一种常见病、多发病，且致残率和病死率均很高，应引起人们的高度重视。
PH可简单分为原发性和继发性两大类。导致PH的病因有特发性或家族性、先天性心脏病、结缔组织病、肺部疾病、肺栓塞、左心疾病、门脉高压、HIV感染、服用减肥药或中枢性食欲抑制剂者等。
超声心动图可用于快速评估肺动脉压力并寻找病因，已成为可疑PH的首选检查，但金标准依然是右心导管检查。
系统性红斑狼疮引起的肺动脉高压：右心扩大，三尖瓣重度关闭不全
同一患者，三尖瓣反流PFV：4.0m/s，PG:64mmHg
6冠心病（coronaryheartdisease）冠心病致右室心肌梗死，右室重塑，以及心肌缺血导致的乳头肌功能不全，造成三尖瓣反流，导致右心扩大。
冠心病右室心肌梗死，右心扩大
7瓣膜性心脏病（valvularheartdisease）所有导致三尖瓣、肺动脉瓣中至重度关闭不全的病因，都可以导致右心扩大。主要病因有风湿性、感染性、先天性、脱垂等。导致右心扩大的瓣膜性心脏病相对少见。
风湿性心脏病（图1）：三尖瓣增厚，开放受限，右心扩大
风湿性心脏病（图2）：三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣口舒张期呈射流血流信号
感染性心内膜炎致三尖瓣赘生物，右心扩大
右心扩大，是不可忽视的重要征象。准确地判断右心是否扩大，熟悉上述超声诊断思路，心超医师才能在纷繁复杂的疾病中逐一排查，最终找出右心扩大的真相。
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