目的：利用CT三维成像技术研究心房颤动（房颤）患者肺静脉结构的形态学特点。
方法：24例房颤患者（性别：12例男性，12女性；年龄：59.3±10.6岁）,利用美国GELightspeedVCT，XT64层螺旋CT对17例阵发性房颤患者及7例持续性房颤患者行心脏扫描，研究肺静脉口的最大径、最小径、截面积、圆度并做对比分析。
结果：右肺静脉开口3支变异达21%，左肺静脉开口3支变异达4%，右多支变异达4%；阵发性房颤组左下肺静脉最小径比持续性房颤组的小（P=0.），差别有统计学差异；而其它肺静脉口参数无明显统计学差别（P=0.-0.）。
结论：持续性房颤患者的肺静脉口直径较阵发性房颤患者增宽。房颤是临床上常见的快速性心律失常。近年的研究表明，大部分的阵发性房颤由于异位兴奋灶所触发或驱动，异位兴奋灶大多数分布肺静脉心肌袖95%，也分布Marshall韧带、界嵴、上腔静脉等部位。Nathan等[1]研究发现左心房的肌肉组织深入肺静脉，形成肺静脉肌袖，来自心房的肌袖组织逐渐与肺静脉壁的平滑肌组织交迭，形成肺静脉起源心房颤动的解剖学基础。
房颤可引起左心房的结构重构和电重构，房颤所致肺静脉的结构重构尚未可知。本文旨在通过64排螺旋CT对肺静脉的显示，探讨持续性房颤能否较阵发性房颤易导致肺静脉的结构重构。
1．对象与方法1.1.一般资料
选择年4月至年6月因药物疗效欠佳或不愿接受长期口服抗心律失常药物治疗而在我院行CPVA术的房颤患者共24例，其中男12例，女12例，年龄34～76岁，合并高血压病14例，合并冠心病3例，合并2型糖尿病2例，合并心律失常性心肌病4例。术前常规行左心房及肺静脉螺旋CT三维重建及术前华法林抗凝3个月，保持国际标准化比值（INR）在2～3之间。经食管超声心动图检查，排除左房血栓。
本研究共收集了上述24例患者的CT影像学资料，排除胸廓畸形、心包积液、先天性心脏病及心功能不全等影响或改变肺静脉直径的患者。能在7天内自行转复为窦性心律者，为阵发性房颤；持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者，为持续性房颤。房颤分为阵发性房颤17例，持续性性房颤7例。
1.2.方法1.2.1肺静脉CT成像方法采用美国通用电气（GeneralElectric）公司的64排螺旋CT（LightspeedVCT）扫描。先做胸部正位定像，Z轴扫描范围自主动脉弓水平至心脏膈面。经肘部静脉以4.0-5.0ml/s的速度注射碘普罗胺（优维显）60-70ml，扫描期间患者屏住呼吸。选择0.15S螺旋扫描，所有患者CPVA术前、后均采用心电门控常规螺旋扫描。
本研究选择的R-R间期大约位于舒张末期，反应了肺静脉孔的最小值。层厚0.mm显示野（FOV）-mm，矩阵×，球管的电压和电流分别为kV和-mA。将数据传送到图像工作站，进行多平面图像重建和容积再现图像重建，利用相应的工具测量反映肺静脉口的径线、面积及左心房容积。
1.2.2肺静脉口径线、面积及圆度、左房容积的测量方法肺静脉口测量的经线有：三维重建仿真内镜腔内面、垂直于各个肺静脉开口最大平面下分别测量左上肺静脉口最大径（LSPVdmax）、左上肺静脉口最小径（LSPVdmin）、左下肺静脉口最大径（LIPVdmax）、左下肺静脉口最小径（LIPVdmin）、右上肺静脉口最大径（RSPVdmax）、右上肺静脉口最小径（RSPVdmin）、右下肺静脉口最大径（RIPVdmax）、右下肺静脉口最小径（RIPVdmin）。肺静脉开口呈椭圆形，形状多不规则。见于图C及D。通过用公式截面积除以最大直径获得的截面积来估计圆度，如果截面为正方形时,圆度为π/2,如果截面为圆形时,圆度为1。
肺静脉口测量的面积有：采用肺静脉分析软件，沿长轴重组出肺静脉二维图像，静脉的血管腔内成像及垂直于静脉长轴的最佳斜面，由此得到截面积（cross-sectionareas，CSA）如：左上肺静脉口截面积（LSPVCSA）、左下肺静脉口截面积（LIPVCSA）、右上肺静脉口截面积（RSPVCSA）、右下肺静脉口截面积（RIPVCSA）。见于图A及B。
（A：在冠状面测量肺静脉口面积；B：在矢状面测量肺静脉口面积；C：右肺静脉口最大径及最小径的测量；D：左肺静脉口最大径，最小径）
1.3.统计学处理应用SSPS13.0forWindows统计软件对实验结果进行分析，所有计量资料数据以均数±标准差表示。两组计量资料的比较采用T检验分析。2.结果2.1.肺静脉变异分析正常的肺静脉开口有四个，即左上、左下、右上和右下肺静脉口。本例研究发现标准肺静脉4支的有18例，右肺静脉3支的4例，右肺静脉4支1例，左肺静脉3支1例。经以上资料分析可知，肺静脉开口异常多见于右肺静脉，大多情况是右肺静脉有3个开口。研究表明人类主要以4支肺静脉为主,但少数有3支或5支变异[2]。（表1）
表1.肺静脉变异分析
2.2.阵发性房颤与持续性房颤患者肺静脉口参数的差异表2.阵发性房颤与持续性房颤肺静脉口参数的比较
从以上结果可以看到，阵发性房颤组左下肺静脉最小径与持续性房颤组有明显的统计学差异（P0.05），而其它肺静脉口参数无明显统计学差别（P0.05）。3.讨论研究表明房颤患者的电触发点多起源于较大的肺静脉口[3],而且房颤患者肺静脉口直径比正常人肺静脉口径要大[4]。肺静脉结构重构在宏观上表现为肺静脉扩张，在微观结构上表现缝隙连接蛋白重构、钙蛋白酶重构。缝隙连接蛋白在空间分布和表达水平的改变易导致传导异常，有利于折返的形成[5]。本研究显示右肺静脉开口3支变异达21%，左肺静脉开口3支变异达4%，右肺静脉开口多支变异达4%，从而说明肺静脉开口变异中，右肺静脉开口变异的比例高。ThorningC等[6]研究根肺静脉断层摄影术发现，右侧肺静脉开口变异较大，82%的患者有2个开口、17％有3个开口、0.5%有4个开口及0.5%有共干；左侧肺静脉开口为2个的占91％，共同开口的占8.5％，0.5%有3个开口。
我们的研究结果显示，阵发性房颤组左下肺静脉最小径比持续性房颤组的小（P0.05）。本研究与国外研究结果相类似。Schwartzman等[7]通过多层螺旋CT发现房颤患者肺静脉直径比正常人大；持续性房颤患者比阵发性房颤患者大，从而得出房颤会引起肺静脉发生结构重构的结论。
笔者认为持续性房颤组肺静脉口增大的主要原因如下：心房颤动患者的肺静脉口和心房一样具有结构重构，持续性房颤病程发作的时间比阵发性房颤的长，对肺静脉口的结构重构越明显。研究显示房颤组两上肺静脉口的前后径和上下径及两下肺静脉的上下径均较正常组增大[8]。
阵发性房颤组中患者心脏没有器质性的改变，如左房内径及肺静脉口直径均正常；而持续性房颤组，患者多数伴有冠心病、高血压病、糖尿病等基础疾病，左房及左室有不同程度的增大，同时心功能也有不同程度的减低。国内研究表明肺静脉孔大小与左房体积有一定正相关性,相关系数为0.-0.,而肺静脉孔指数与左房体积无明显相关性[9]。因此，持续性房颤患者肺静脉口直径较阵发性房颤增宽。
参考文献
[1]NathanH,EliakinM.Thejunctionbetweentheleftatriumandpulmonaryvein:anantomicstudyofhumanhearts.Circulation,,34:-
[2] JoanM,WilliamW,CarlF,etal.Multi-detectorrowCToftheleftatriumandpulmonaryveinsbeforeradio-frequencycatheterablationforatrialfibrillation[J].Radiographics,,23:S35
[3]LinWS,PrakashVS,TaiCT,etal.Pulmonaryveinmorphologyinpatientswithparoxysmalatrialfibrillationinitiatedbyectopicbeatsoriginatingfromthepulmonaryveins:implicationsforcathe-terablation[J].Circulation,,(12):-
[4] ScharfC,SneiderM,CaseI,etal.Anatomyofthepulmonaryveinsinpatientswithatrialfibrillationandeffectsofsegmentalos-tialablationanalyzedby
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