面肩肱肌营养不良（Facioscapulohumeralmusculardystrophy，FSHD）是最常见的肌营养不良之一。
FSHD的肌肉受累模式有先后顺序，通常先影响面部肌肉、肩带和上臂，随后是躯干无力，下肢远端，下肢近端。
FSHD表现出显著的双侧不对称。
临床表现与进展速度存在较为明显的异质性。
FSHD一般不会影响寿命，但确实影响活动能力。20%患者50岁以后依赖于轮椅行动。
遗传学上存在两类FSHD，但从临床特点上难以区分。
95%的患者是FSHD1，是由于4号染色体长臂4q的D4Z4区域重复单元缺失所致，正常人有重复次数超过10次，FSHD1重复次数1-10次。
另一种FSHD2由非缺失的机制所致。
FSHD1与FSHD2的下游机制一样：D4Z4区域甲基化受阻，使得正常情况下被沉默的基因DUX4表观脱抑制。疾病的发生是由于毒性的功能增益机制（atoxicgain-of-functionmechanism）。
本文就FSHD的临床特点、诊断与鉴别考虑、发病机制及护理指南进行综述。
临床特点
症状：
FSHD具有肌肉受累和进展的特征性模式，但在不同家庭的患者之间以及在一个受影响的家庭中代际之间存在高度的可变性。
FSHD最初会影响面肌、肩带肌、上臂肌肉（表情肌、前锯肌和菱形肌，肱二头肌和肱三头肌）。
通常不会出现上睑下垂或吞咽困难。
患儿的父母可能会首先注意到孩子的肩胛骨突出或眼睛在睡觉时没有完全闭上。
患者的首发症状常常是发现不能将上肢举过肩膀。
受累的肌肉可出现高度的双侧不对称性。
疾病逐渐进展，波及双下肢，典型患者远端（胫骨前肌、腓肠肌）先受累，随后出现下肢近端、盆带肌受累。
显著的腹肌与椎旁肌受累可以发生，并导致腰椎前突和驼背。
与其他肌营养不良不同，FSHD很少出现无力肌肉周边关节的挛缩。
漏斗胸在FSHD患者中比在一般人群中更常见。
也有其他表现作为首发症状，包括肢带无力、孤立肢受累、婴儿期严重的面部受累和脊柱弯曲综合征。
FSHD患者表现出无力的缓慢但稳定的进展。
需要依赖轮椅行动的风险呈现双峰性，第一个高峰在10-20岁间，见于婴幼儿发病的患者，通常只有1-3次D4Z4单位重复，50岁之后依赖轮椅的风险有一个高峰，大约有20%的人一天中某个时间段需要轮椅。
体征：
体格检查时，可以发现肌肉的受累对称或不对称，然而，如果一系列体征组合在一起，可以对FSHD有高度的提示性。
面部可以发现大量的体征，包括额头皱纹减少，无法闭上眼睛或遮住睫毛；扁平的、横向的微笑（下图）；在要求病人咆哮时，不能使颈阔肌紧张。
胸壁可以表现出胸肌萎缩，因此锁骨变平并出现腋窝皱襞。肩膀变圆，腹部凸出。
三角肌常常回避，而且由于选择性损害斜方肌下部肌肉，形成所谓的“多丘现象”（下图）。
图注：Apatientwithfacioscapulohumeralmusculardystrophyshowingthe“poly-hillsign”withneck,shoulders,andarmsobservedfrombehindinfullestpossibleabduction(70–90°),withexternalrotationoftheshoulders.Themultiple“hills”areshownbyarrowheads.Notethespontaneous15°flexion(atshoulders)inanattempttofullyabducttheshoulders.肱二头肌与肱三头肌常常萎缩，而前臂远端肌肉相对保留，形成所谓“大力水手臂”（下图）。
随着疾病进展，上肢远端肌肉受累，选择性影响手指与手腕的伸肌。
在肩部，菱形肌也会受累，出现肩胛骨侧移。
肩胛骨向后、向侧方的翼状肩胛在患者试图前屈或外展肩关节时出现。
从前面看，在肩关节屈曲或外展时，肩胛骨尖端常出现在锁骨上方。
腹部肌肉的不对称受累，典型的是上腹部肌肉相对保留，可导致Beevor征，这是FSHD患者的一种相当特殊的征状。检查时，患者平卧，抬头，上腹部腹肌收缩导致脐孔上移。
疾病早期，骨盆带肌一般不受累，但胫前肌无力较为常见。
呼吸受累：
不同研究中，FSHD患者出现限制性呼吸功能障碍的比例不一，范围从0%到13%。
大多数患者的受累模式似乎是由于核心/躯干肌肉组织的丧失，而不是膈肌受累。
呼吸受累一般见于依赖轮椅行动的患者，或具有显著的椎旁肌受累与脊柱前突的患者。
需要呼吸支持的比例不明。一项荷兰的研究认为1%的患者需要机械通气。一项美国研究认为在一个为期6年的时间段内需要无创呼吸机的风险是8%。
心脏受累：
心脏结构受累（心室扩张或心功能减弱）一般不出现在FSHD中。约5-10%的患者可发现无症状的室性上心律不齐。一项研究发现，约1/3的受试者存在不完全右束支传导阻滞，但随访8年，这些受试者没有发现心电图变化的显著进展。
肌肉外表现：
肌肉外受累可发生，但是基因突变导致多系统受累的机制不明。
肌肉外受累越严重，D4Z4区域重复次数越少。
1/4的患者在眼底检查时会发现轻微的血管改变（周围毛细血管扩张）。
不足1%的患者会出现更严重的视网膜血管病变，称为Coats病，其特征为动脉瘤样扩张、渗出，如果不及时治疗可导致视网膜脱离或失明。特发性的Coats病一般为单侧，多见于男性，而FSHD相关的Coats病多为双侧，女性多见。FSHD相关Coats病与更少的D4Z4区域重复次数相关，多为1-3次。
与视网膜血管病变类似，约16%的FSHD患者可发现轻度且通常无症状的高频听力丧失。在D4Z4区域重复次数最少的患者中，听力损失更为频繁，也可能相当严重。
认知改变，精神发育迟滞，甚至癫痫发作在FSHD的婴儿中已经被描述过，而且与残留非常少的D4Z4区域重复单位数量（1-3）有关。
辅助检查
肌电图常常是非特异性肌源性损害（小的、多相的运动单位）。自发电位并不罕见。
肌肉活检通常显示非特异性肌病改变（纤维大小不一，中心核，变性/再生纤维，结缔组织增加或脂肪替代)。5-30%的患者表现为一定程度上的血管周围炎症细胞浸润，一般是CD4或CD8T细胞。
肌酶正常或轻度增高，一般低于正常上限的10倍。
根据目前的指南，诊断FSHD，上述检查并非必须。如果患者有典型的临床表现，下一步需要完善基因检测。最高有30%的患者为新发突变（denovo）。
诊断
支持FSHD诊断的临床特点：
无力从面部与肩部肌肉开始；
阳性家族史；
不对称的肌肉受累；
腹肌无力；
（早发患者有）听力下降与视网膜血管病。
排除FSHD诊断临床特点：
眼睑下垂或眼外肌受累；
舌肌受累或吞咽困难；
显著的关节挛缩；
心肌病；
肌肉活检或肌电图提示其他疾病。
确诊依赖于基因检测。
发病机制
治疗
目前（年）没有有效的对因治疗药物，主要手段为多学科照顾。
评估患者是否需要辅助的器具，提高患者生活能力。
诊断时需要评估肺功能，当患者下肢近端出现无力后，每年需要评估肺功能。
有症状时评估心脏。
所有新诊断为FSHD的患者需要进行眼底检查，以筛查潜在可逆的视网膜血管病变。残留D4Z4区域重复单位数量少的患者应由眼科医生密切跟踪，并根据需要进行重复检查。
所有患有FSHD的儿童都应该接受听力检查，因为这可能会影响学习和语言发展。如有症状，成人应进行筛查。
患者应该定期询问疼痛，推荐物理治疗，或者推荐使用非甾体抗炎药治疗急性疼痛，使用抗惊厥药或抗抑郁药治疗慢性疼痛。慢性疼痛患者可以从转诊到疼痛诊所而获益。
参考文献：
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