翻译：王剑荣编辑：顾乔
摘要
肝硬化患者合并肝肾综合征的预后极差，肝肾综合征是原发于全身循环衰竭后出现的肾功能恶化，但是，最近几年发现，全身性炎症反应和肝硬化导致的心肌病扮演了重要的角色。肝肾综合征的诊断需要符合国际腹水-急性肾损伤（ICA-AKI）和肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）标准并且排除其他原因导致的肾损伤后。一旦确诊，重要的是尽快开始已经被治疗公认的三类血管收缩药物：血管加压素类似物(醋酸鸟氨酸加压素和特利加压素)、α受体激动剂（去甲肾上腺素和米多君）、生长抑素类似物（奥曲肽），这些都需要联合白蛋白输入。这其中特利加压素和白蛋白是一线用药，但特里利加压素应该密切监测其不良反应。最佳的治疗选择是肝脏移植，因为这个是这种疾病唯一的治愈方法。
关键词：肝肾综合征，急性肾衰竭，肝硬化，特里加压素，肝移植
介绍
肝硬化分为两期：代偿期、失代偿期肝硬化。失代偿期肝硬化特征性表现为：腹水、静脉曲张出血、肝性脑病，生存期为2年，而代偿期为12年。代偿期到失代偿期转化的主要原因是门脉高压，反复发生的失代偿（比如复发的腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征（HRS）、反复的肝性脑病、静脉曲张出血）缩短了存活期。肝肾综合征是其中一个预后很差的并发症。因此有必要对其早期确诊、对其病理生理的理解以排除其他肾脏衰竭的原因便于药物治疗或及早进行移植。
定义
肝肾综合征定义为肾功能在慢性肝病的基础上恶化，比如肝硬化和急性肝衰竭。肝肾综合征被认为是肾脏灌注因为有效循环量下降或者大量的内源性血管活性药物激活，肾动脉的收缩同时合并全身、脾脏动脉扩张。
肝肾综合征是排除性诊断，被认为是可逆性的因为肝移植患者是可恢复的，虽然对这点还有些争议。一般来说，有两类肝肾综合征：I型HRS特点是肾功能快速恶化，肌酐在2周内翻倍到2.5mg/dl，然而II型HRS的特点是肌酐逐渐上升超过1.5mg/dl。第一型的HRS临床特征是急性肾功能衰竭，然而第二型的特征是反复腹水。诊断HRS需要排除其他导致肾损害的疾病（比如：用1g/kg白蛋白和血浆体积扩容2天，撤离利尿剂后无改善；没有休克和/或用肾毒性药物治疗；没有蛋白尿mg/24h；无尿中每个高倍视野血50个红细胞；肾脏超声检查正常）。HRS的很多概念近年来发生了改变：第一，接受国际肝病协会和国际腹水协会（ICA）急性肾损伤的新定义。第二，发现在急性失代偿肝硬化患者中全身病原体相关分子模式或损伤相关分子模式引起的炎症中起重要作用。
传统的HRS定义，尽管有用，有很多缺陷最终可能导致诊断的延迟。近10年来全球肾脏疾病改善预后组织（KDIGO）基于Scr改变重新定义了AKI的标准：“改善全球预后”指南，AKI被定义为以下标准（见表1）。一些研究发现基于Scr的AKI标准能够评估肝硬化患者的死亡率。
根据肌酐和预后急性肾损伤可分为三类，AKII期分为AKI1A、AKI1B是根据预后（见表1），病因也不一样，1A的多见于低血容量，HRS合并1B的肾小管更多见坏死。一般HRS患者不考虑利尿问题，肝硬化患者即使没有AKI也有少尿或因为利尿剂有多尿，因此作为标准不适用。
目前，肝肾综合征患者认为是等同于ICA-AKI的2级或者更高，应排除其他原因导致的AKI（比如，低血容量，休克，肾实质性疾病，尿路梗阻，肾毒性药物）
基线肌酐对诊断AKI很重要。可以有两种情况
1.第一种情况：在住院患者中发生AKI。这种情况很容易识别，因为sCr值存在于入院时，这是可以用作基准sCr
2.第二种情况：患者在住院前出现AKI(这占很大的患者百分比)，并在入院时显示出较高的sCr值。在这些病例，住院前的检查应采用基础血肌酐值（见图1）
病理生理学
HRS的发生主要是由于循环功能障碍，然而近年来发现了其他影响其发展的因素，如全身炎症、肝硬化性心肌病。HRS-AKI的特点是引起的快速恶化诱发导致一个或多个器官衰竭的事件，加重病人的中心低血容量状态。
全身循环功能障碍肾脏和因素
动脉内脏血管扩张是HRS病理生理学的关键因素。在肝硬化的初期，随着门脉高压的增加而器官血管扩张略有增加引起的全身阻力下降。这血管扩张是HRS的主要原因，是由过度产生引起的血管扩张剂物质（一氧化氮、一氧化碳和内源性儿茶酚胺）及其因门静脉高压导致的清除减少和这些物质通过门体分流泄漏进入全身循环。作为代偿作用，身体增加心输出量和心率，并激活强大的血管收缩系统如交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和加压素的非渗透性分泌。在代偿性肝硬化中这些机制控制血管扩张和血压，使其保持在正常范围内，然而，与失代偿性肝硬化并发症的发展，这些系统是无效的，因此它们会引起肾功能损害和一般恶化。在肝硬化非常晚期心输出量减少后影响脏器功能。
上述后果与钠和游离水的潴留有关，伴随着腹水和水肿的积累。这种潴留导致肾脏血管收缩，肾小球滤过率(GFR)降低，并最终发展为HRS。如果肾血管收缩不及时逆转，就会引起肾实质损伤后急性肾小管坏死。
全身炎症
肝硬化型心肌病影响HRS的病理生理学，主要是因为它明显改变了HRS的肾功能。一些研究表明，HRS在低心输出量的患者中的发展趋势更多，因为心输出量减少与HRS有直接的联系。肝硬化性心脏病的特点是由于生理或药理应激而导致的收缩功能障碍，以及通过松弛和心电不规则引起的舒张功能障碍。这种假设会对发展HRS新治疗方法有很大的影响。
流行病学
AKI是失代偿性肝硬化最常见的并发症之一，因肝硬化患者并发症入院的频率为20-50%，50%的肝硬化患者死亡。约20%的晚期肝硬化患者在诊断第一年后会出现HRS，40%的患者将在未来5年内发生这一并发症。HRS-AKI占所有AKI病例的15-30%，但是AKI类型中预后最差的。
诊断标准
确立HRS诊断，需要符合的ICA-AKI和HRS-AKI标准，已在表2中总结。
肾脏损伤的标志物
目前的标准不是很准确地排除肝硬化患者的肾实质损伤。事实上，组织病理学研究发现了肾损伤并且无蛋白尿/血尿患者的肾实质活检的常见迹象。在目前的临床研究中，评估AKI的肾脏损害标记物增加。其中白细胞介素-18、肾损伤标志物、肝型脂肪酸结合蛋白、中性粒细胞-明胶酶相关脂钙蛋白（NGAL）是最广泛的研究。NGAL和白细胞介素18是急性肾损伤-急性肾小管坏死和HRS-AKI鉴别最有前途的标记物。前一个也预测了这些患者的死亡率。在未来，这些生物标志物是纳入鉴别诊断的候选物
治疗
在HRS-AKI诊断时开始治疗是很重要的。肝脏移植被广泛认为是HRS-AKI的最佳治疗方法，但不是立即可用。
血管活性药物和白蛋白
目前使用三类血管收缩剂：1.血管加压素类似物(醋酸鸟氨酸加压素和特利加压素）可导致平滑肌血管收缩和减轻门脉压力；2.α-肾上腺素能激动剂（去甲肾上腺素和米多君）可导致平滑肌血管收缩和全身血管阻力增加；3.以及生长抑素类似物（如奥曲肽），抑制全身血管扩张剂的释放。所有的血管收缩剂都应与人白蛋白输注联合，白蛋白每次20-40g/日。表3总结了特利加压素和白蛋白。
血管加压素样血管收缩剂、α-肾上腺素能激动剂和白蛋白是HRS-AKI时选择的药物治疗。这些药物增加收缩压和动脉容积，增加肾灌注，产生全身和内脏血管收缩。各种研究表明特利加压素和白蛋白可使HRS-AKI提高40-50%患者的生存率。
决定HRS的可逆性包括：开始治疗时低的肌酐，低血胆红素，慢性肝衰竭的急性分级延长。
其他血管收缩剂
特利加压素不可获得时，其他血管收缩剂可以使用。在一些研究中，去甲肾上腺素在治疗中的疗效与特利加压素一样的效果。除外HRS-AKI和急性慢性肝衰竭患者，其中去甲肾上腺素效果稍差。去甲肾上腺素需要持续监测，它的使用需要在重症病房进行。另一种选择是结合口服米多君加奥曲肽加白蛋白，但这种治疗效果低于特利加压素。
肝脏移植
肝脏移植是首选的治疗方法，因为它代表了HRS-AKI和肝病确定性的治疗。由于这些病人的预后不佳，他们在肝脏移植中应被视为候选者和优先事项，因为在许多情况下他们在等待捐赠者过程中死亡。然而，由于新的MELD分类（终末期肝病模型），与以前的MELD相比，已经考虑了更多的候选者。单独肝移植比同时肝和肾移植更可取，因为大多数情况下，HRS-AKI在肝移植是可逆的。然而，当病人患有慢性肾脏疾病并符合适当的标准时，应该考虑同时肝肾移植。
1.GFR(与改变在肾脏疾病的6个饮食变量，更好地称为MDRD6方程)≤40mL/min或测定GFR与碘酞酸盐清除≤30mL/min。
2.蛋白尿2克/d。
3.肾活检显示30%的全肾小球硬化或30%的间质纤维化
4.-有一种遗传性代谢性疾病或HRS-AKI，对药物治疗没有反应(需要肾脏替代治疗4周或GFR≤35ml/分钟或GFR≤25ml/分钟≥4周)，肾功能恢复的可能性很低。
观察性治疗
HRS-AKI的另一个选择是放置门体内肝内经颈分流器，更好地被称为TIPS，因为它改善循环和减少内源性血管收缩剂，增强肾功能60%。但不建议，因为没有足够的研究来支持这些治疗、适用性是低的，因为HRS-AKI患者有许多这种治疗的禁忌症。
再循环吸收系统(MARS)及血浆吸收和分离系统（普罗米修斯）已经被提出，但没有足够的证据来推荐它。
在治疗没有改善的患者，肺水肿进展、严重高钾血症和代谢尿毒症的酸中毒和或并发症时肾脏替代疗法是一种选择。然而，它并不能解决潜在的原因。如果没有肝脏移植，HRS-AKI的预后是相当令人失望的。
结论
HRS是肝硬化和门脉高压的并发症，发病率以及死亡率高。这是一种排除性诊断，如果怀疑这种疾病应该尽早诊断，治疗应尽快进行。一线治疗是容量扩张剂（白蛋白)和加压素类似物(特利加压素）。最终的治疗是肝移植。
浙大杭州市一重症
转载请注明：http://www.galanzweibolu.com/xjbzlyy/7518.html
