轻盈社区“医问医答”活动一经开展，就受到社区用户的广泛好评，大家纷纷在轻盈问答区提出了自己在工作学习中遇到的种种疑问，其中既有临床常见的各种问题，也有一些医学界暂无定论的探讨研究。今天小编将整理本期“医问医答”中大家向周大亮老师提出的疑问以及周老师的详细解答，以供大家学习交流！
问题1Q：临床中总会遇到胸痛的患者，完善临床化验检查，不能除外心梗，有时患者病情较重，不能外出行主动脉CTA检查，请教主任，这个时候应该如何快速鉴别？
A：非常好的问题，这实际上假设了一个场景，就是在我们不能搬动患者做大型检查的前提下如何快速胸痛鉴别诊断。我想应该从以下三个方面来鉴别。1、病史，临床症状：需要了解患者既往是否有冠心病，高血压等病史，发病时疼痛的部位（冠心病常在心前区，或胸骨下段，夹层常后背剧烈疼痛），疼痛性质（心绞痛或者心梗常被描述像大石头压着似的，而且有逐渐加重的过程，而夹层患者疼痛为突然性，没有渐进的过程，曾经有夹层患者和我描述疼痛像撕手指倒枪刺，比这个疼上10倍，所以每种疾病疼痛还是不一样的），以及伴随症状，是否与呼吸活动有关等。2、查体：详细查体很重要，心梗患者查体可能会出现收缩期杂音（乳头肌功能失调），血压升高或者下降，双肺底啰音等（心衰），夹层患者常常出现高血压，也可能会出现四肢血压不对称。我曾经的一个夹层患者在非瓣膜听诊区，听到沿着降主动脉走形方向杂音。3、实验室检查：对于胸痛患者心电图的动态观察非常必要，肌钙蛋白，血气，心脏超声学检查，床头胸片都会给予提供鉴别依据。如果夹层撕闭冠状动脉，也就是合并了心梗对鉴别会产生影响，没有办法，我们所有的鉴别治疗都是基于大概率事件，鉴别不出来可以按照心梗处理。
问题2Q：尿毒症患者发生急性冠脉事件机率高，是否也双抗，同时联合低分子肝素呢，这样发生出血风险的机率增加，那又如何监测呢？
A：这个问题确实很棘手。解决这个问题，我们首先需要明确什么是重要的需要马上解决的，什么是次要的可以有一定时间的空隙。对于透析患者突发心肌梗死，那么我想心梗是最重要的，不解决立马死人，因此所有的治疗方案必须以治疗心梗为主导。1、首先急性心梗后抗血小板，抗凝都需要立即给予，另外应立即急诊PCI开通梗死相关动脉挽救生命，最大程度的抑制心肌坏死，减轻心脏泵衰竭。当然患者双抗加干素肯定会增加出血风险，但是与急性心梗相比潜在风险不重要，出了问题再想办法。临床上我救治得病人不乏心梗合并消化道出血的患者，经过及时治疗，几乎可以痊愈出院。对于出血风险监测，只能靠一般的实验室检查以及细心的护理。2、对于抗血小板治疗有研究发现，透析下替格瑞洛对血小板抑制优于波立维。3、再谈透析，这个方面李版主是行家，我说点外行话。我想透析的目的可能是解决毒素、电解质、酸碱平衡、水负荷问题。但是会引起血流动力学改变，不利于心肌
转载请注明：http://www.galanzweibolu.com/xjbzlzj/5993.html
