医院成人超声心动图室陈烁费洪文
前言在心血管疾病诊断中，有些疾病可以通过心脏超声一锤定音确诊的，如先天性心脏病、瓣膜病。有些疾病通过心脏超声结合其他诊断方法联合诊断的，如冠心病、心肌病。有些疾病心脏超声诊断敏感性欠佳，缺乏特异性表现，如“双炎”兄弟--急性心包炎、心肌炎，它们十分容易漏诊及误诊，如何通过蜘丝马迹给病人和临床医生提供下一步的诊断和治疗方向，是相当有挑战性的。接下来让我们聊聊心肌炎这个神秘的话题。
病例一个19岁的年轻男子，诊断溃疡性结肠炎收住入消化科，住院13天后出现发热、心悸、胸闷，行心脏超声了解心脏功能及排除心内感染。
胸骨旁左缘左室长轴显示室间隔及左室后壁运动情况，有少量心包积液
胸骨旁左缘左室短轴显示左室壁运动情况，有少量心包积液
左室长轴M型提示LVDd49mm，LVSd37mm，LVEF47%；笔者做到这里开始有点纳闷，这个年轻的患者LVEF下降哦，单看室壁搏动还可以接受呀！难道眼花看错了？我再看一个切面：
心尖四腔心切面显示室壁运动情况，有少量心包积液
好吧，我承认我还是看不出来患者的室壁运动是有太大问题的，如果单用目测法，我还是会认为患者的LVEF是正常范围的。等等，我觉得我还可以做些什么，于是我就给患者额外做了一个心肌的纵向应变分析，如下图：
左室前壁基底段、左室侧壁基底段中段、左室后壁基底段中段应变值分别为-10、-6、-10、-11、-9，明显减低；总体纵向应变为-14.7%
还真的是有问题呀，幸好有心肌应变技术！于是我翻开患者住院电子病历去进一步了解病程以及相关检查，发现患者之前血沉及C反应蛋白增高（基础病为溃疡性结肠炎）；心电图、心肌酶学检查、肌钙蛋白检查全是阴性！目前患者左心功能不全的相关临床证据及依据少，心超声应该下什么诊断呢？我沉思了一会，使出了超声诊断杀手锏：“1.左室收缩功能减退，考虑心肌炎改变，建议心脏MRI检查；2.少量心包积液”，就是这样子，先下一个描述性诊断，后面加上一个可能的诊断意见，最后再找一个强有力的MRI兄弟相互照应一下，就差“请结合临床”了。
4天后的心脏MRI提示：左心室游离壁部分心肌T2信号升高，符合心肌炎心肌水肿改变；心包增厚，心包少量积液；
前2幅CMR图像分别显示左心室游离壁部分T2信号升高，第3幅CMR图像显示增厚的游离壁壁层心包
然后我们再来回顾一下实验室检查，在心超报告提示心肌炎可能之后的当天，患者急诊抽血复查心肌酶学及高敏肌钙蛋白，发现之后的两天高敏肌钙蛋白持续测值升高，进一步获得患者存在心肌损伤的有力证据。
TNT-HS高敏肌钙蛋白T，参考范围0-14pg/ml；ProBNP（E）脑利钠肽前体，参考范围0-pg/ml；
自此，结合患者的基础病溃疡性结肠炎，患者临床诊断并发心肌炎，予以对症及营养心肌等相关治疗，几天后复查C反应蛋白测值较前明显下降，高敏肌钙蛋白转阴性，患者病情改善，主观感觉好，无诉不适，遂办理出院门诊随诊治疗。
1心肌炎概述
心肌炎是一种心肌的炎症性疾病，是可累及心肌细胞、间质组织和冠状动脉等一种或多种心肌组织的炎症过程，是青壮年和运动员猝死的主要原因之一，也是40岁之前发生扩张型心肌病及心力衰竭的重要病因。按照病因大体可分为感染性、免疫介导性和中毒性心肌炎。感染性心肌炎的常见病原体有病毒（柯萨奇病毒、腺病毒较为常见）、细菌、原虫、螺旋体、立克次体、寄生虫、真菌；常见的可导致心肌炎的免疫介导性的疾病有系统性红斑狼疮、特发性关节炎、结节病、皮肌炎、溃疡性结肠炎、川崎病、嗜酸性粒细胞增多、巨细胞性心肌炎等；药物中毒性及毒性物质暴露有可卡因、蒽环类、卡马西平等。
2心肌炎诊断
心肌炎容易造成误诊和漏诊，它的临床表现多样化，可以表现为不明原因的发热或病毒综合征、无症状性左心功能不全、有症状的左心功能不全、急性失代偿性心力衰竭、急性冠脉综合征、心律失常及心源性猝死。客观地说，大部分轻症的心肌炎患者可以自愈，对这部分症状轻微的心肌炎患者来说，诊断更具挑战性。除了临床症状及体征以外，诊断心肌炎的有效辅助手段包括实验室检查（非特异性感染指标、心肌酶及心肌损伤标志物、心肌自身抗体）、心电图（典型的急性心肌缺血表现、早搏、心动过速、新发的传导阻滞）、超声心动图、心脏核磁共振、心肌灌注断层显现，以及诊断金标准—心内膜心肌活检。一次成功的心内膜心肌活检不但可以确诊心肌炎，同时也可以找出心肌炎的发病原因及病原学依据，但令人诅丧的事实是，对心肌炎患者心脏的某一个区域进行一次活检的的活检阳性成功率非常低，不同部位的多次活检取材可以提高活检阳性的成功率，随着取样次数的增多，活检的风险和意外也大大上升，这是一个难以避免的、令人头痛的问题。年，一个令人振奋的消息从欧洲大陆传了过来，基于核磁共振技术用于心肌炎的诊断有很好的合理性及应用性，CMR显示心肌水肿、心肌充血/炎症反应、心肌纤维化/坏死已作为纳入欧洲心脏病学会心肌炎诊断标准的一部分。
3超声心动图在心肌炎中的应用
在最常见的病毒性心肌炎，它的临床病理分型可分为暴发性、急性、慢性活动性、慢性持续性心肌炎；前两者临床的表现急而重，临床的诊断率较高，后两者因为发病隐匿，症状相对较轻，临床容易漏诊或误诊。我们应更好的借助手中的超声探头，为心肌炎的临床诊断多做贡献，给临床医生提供尽可能多的参考信息。既往超声心动图在心肌炎的应用大多是评价患者心功能及排除引起心衰的其他原因，同时可以初步的区分急性和暴发性心肌炎，一般来说，暴发性心肌炎患者左室不扩张，室壁增厚伴收缩功能减退，急性心肌炎有显著左室扩大，室壁厚度正常，左室收缩功能减退。随着超声技术的发展，斑点追踪技术用于评估心肌的功能已经得到很好的验证。应用斑点追踪心肌应变技术，我们甚至可以发现在某些LVEF测值正常的人群中，心肌的应变及应变率已经开始下降，提示着该患者心肌功能已经受损。我们也可以在心肌炎患者应用斑点追踪心肌应变技术从另一个角度去评价其心脏功能，为什么不可以呢？在那些慢性心肌炎的患者中，可出现心肌坏死、纤维化的超声表现，表现为心肌局灶性回声增强、室壁厚薄不均、心内膜不平整呈虫蚀样改变、室壁运动异常，严重的表现为扩张型心肌病。这种慢性心肌炎患者的心肌受累及室壁运动异常通常与冠脉血供的走形不一致，可与冠状动脉粥样硬化性心脏病相鉴别。
小结心肌炎临床症状表现多样化，容易造成误诊及漏诊。从超声心动图角度去看，心肌炎的超声表现缺乏特异性。在我们日常超声工作中，怎样才能做到少误诊少漏诊？除了细心打图之外，其实有两样东西更重要，那就是对疾病的认识程度及是否掌握正确的诊断思维方式，对某些现象的分析，只有想到了可能相关的前因后果，才有可能尽量少误诊及少漏诊。在临床怀疑心肌炎的患者人群中，其实有大部分患者LVEF测值是正常的，或许它的二维表现是仅限于有微量的心包积液，那么请不要忘记还有斑点追踪心肌应变这项技术，它能从另一角度更微观的观察心肌的机械运动功能，可以为我们提供与EF测值不一样的信息。
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