围麻醉期嗜铬细胞瘤危象，亦称为儿茶酚胺危象，是指体内嗜铬细胞瘤突然释放大量儿茶酚胺入血，造成儿茶酚胺血症；或突然儿茶酚胺分泌减少、停止，由此而产生的以心血管症状为主的一系列临床表现。严重者，可危及手术患者生命安全。当发生严重的血流动力学波动时，十分挑战麻醉医生的应对能力。
本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出其原因分析及应对策略分享给大家：首先，我们先了解一下围麻醉期突发嗜铬细胞瘤危象的发生情况及危害：
嗜铬细胞瘤起源于由神经嵴中移行出来的嗜铬细胞。嗜铬组织能合成儿茶酚胺，在胚胎时期分布广泛，出生后仅少量残留在肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位，可形成肿瘤性疾病，从而合成及释放儿茶酚胺，引起高血压等症状。起源于肾上腺的为肾上腺嗜铬细胞瘤，肾上腺外交感神经及副交感神经的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤。
正常的肾上腺髓质合成儿茶酚胺以肾上腺素为主，去甲肾上腺素约占1/5，肾上腺外肿瘤所释放的几乎全部为去甲肾上腺素，故表现有所不同。嗜铬细胞瘤成人发病率为0.%~0.01%，其引起的继发性高血压占高血压患者的0.6%~1%，主要见于中青年。
围麻醉期嗜铬细胞瘤危象，是以心血管症状为主的一系列临床表现，如高血压危象、高血压和低血压交替发作、儿茶酚胺性心脏急症、抽搐、昏迷、高热等。
嗜铬细胞瘤以发作性高血压伴心悸、多汗、头痛三联征为主要特征，由于临床表现复杂多样，缺乏特异性而易于误诊。而某些患者可因长期高血压导致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压导致危象，危及生命。
嗜铬细胞瘤患者多以阵发性高血压为特点，病程较长者也可呈现持续性高血压，伴有阵发性加剧，如超高血压。长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠状动脉供血不足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。
围麻醉期的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，就会出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等，而一旦肿瘤血流完全阻断后由于儿茶酚胺急剧下降又会出现完全相反的结果，表现为严重低血压等循环紊乱，危及患者生命。
下面，我们对围麻醉期突发嗜铬细胞瘤危象的原因进行分析：
1.患者体位、情绪变化、生活习惯改变：
如进入手术室时患者情绪紧张，过手术床，术前禁饮食等均可导致自身调节的紊乱，可诱发高血压危象。
2.麻醉诱导及术前用药不适当，或是麻醉实施过程中的不良刺激，可诱发高血压危象。研究表示麻醉术前常规使用的阿托品有使交感神经兴奋导致心动过速的不良反应，最好用东莨菪碱替代。诱导时尽量使用对循环影响较小的药物如依托咪酯、维库溴铵等。在麻醉实施过程中如静脉穿刺、气管插管等均可导致高血压危象。
3.手术期间术者的操作影响到肿瘤及肿瘤相关组织，导致肿瘤释放儿茶酚胺增加诱发高血压危象。手术过程中术者分离、牵拉、挤压肿瘤及与肿瘤相关组织时，常引起儿茶酚胺分泌增加诱发高血压危象。
4.患者合并缺氧或CO2蓄积也可诱发高血压危象。
5.手术期间肿瘤切除后儿茶酚胺分泌减少出现严重的低血压或低血糖，可致患者死亡。术中肿瘤切除后血中儿茶酚胺的分泌迅速减少，引起外周血管扩张，再加上血容量不足，可以迅速地出现严重的低血压甚至休克。而在儿茶酚胺分泌减少的同时糖原和脂肪的分解随之降低，胰岛素分泌升高，亦可导致严重的低血糖性休克。两者严重时都可导致患者死亡。
那么，针对围麻醉期突发嗜铬细胞瘤危象，我们应当采取哪些应对策略？
围麻醉期快速识别嗜铬细胞瘤危象主要是通过密切观察血压、脉搏、心电图的变化。
1.嗜铬细胞瘤危象多数首先出现的是迅速发生的持续性的高血压，一旦血压升高超过原水平的1/3或达到26.7kPa（mmHg）时，除分析与排除诱发原因外，应立即采取降压措施，根据情况应用酚妥拉明1~5mg静脉注射或配成0.01%的溶液静脉滴注控制血压，也可用硝普钠50mg溶于5%葡萄糖液ml中静脉滴注以控制血压，或微量泵硝普钠0.5~1.5微克/（kg·min）。
根据血压高低调整，若效果不佳可单次静脉给予酚妥拉明15mg。若伴有窦性心动过速可静脉给予艾司洛尔10mg，必要时可重复使用。在探查或分离肿瘤时若血压持续过高或肿瘤剥离时血压骤然下降则暂停手术操作，调整内环境稳定后再继续手术。
需要强调的是，外科与麻醉科的配合，往往是这类手术成败的关键！
2.出现血压波动时一般合并心率增快，在应用降压药的同时可合并使用β受体拮抗药降低心率，短效的β受体拮抗药艾司洛尔因其起效快、作用时间短、相对安全性高而常用。同时应注意麻醉深度、缺氧及二氧化碳蓄积问题带来的影响，适当的调整麻醉用药。
3.肿瘤切除后迅速出现严重的低血压或低血糖时也要警惕嗜铬细胞瘤危象的发生。出现低血压时要立即停用血管扩张药，适当的使用血管活性药物如去甲肾上腺素等，扩容，迅速纠正低血压。若患者合并有儿茶酚胺心肌病时，常表现出顽固性低血压，通常需使用去甲肾上腺素0.1~0.2mg静脉注射或将1mg去甲肾上腺素溶于5%葡萄糖溶液ml中，经静脉持续滴注，延续至术后一段时间，直至心功能完全恢复正常。
围麻醉期出现低血糖时常常主观症状比较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝。当怀疑出现低血糖时应立即行血糖监测，同时立即输注含糖溶液，一般输注含糖溶液后症状可立即缓解，但是输液的同时要时刻监测血糖，边输边调整，以维持体内糖代谢的稳定。
参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。推荐阅读：
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