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二、心功能不全病人的护理
一、慢性心力衰竭病人的护理
1.心功能如何分级
心功能I级：心脏病病人日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状。
心功能II级：心脏病病人表现为体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下出现心力衰竭症状。
心功能Ⅲ级：心脏病病人表现为体力活动明显受限，低于平时般活动即可引起心力衰竭症状。
心功能IV级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下存在心力衰竭症状，活动后加重。
总结提示
考生应能根据病例中提供的信息判断病人心功能的级别。事实上，心功能I级(不受限制)、心功能IV级(完全受限制)是两个极端，考生重点区别心功能Ⅱ级、Ⅲ级。Ⅱ级是日常活动会引起气急、心悸，Ⅲ级是稍微活动会引起气急、心悸。心功能分级可总结为：一不限、二小限、三大限、四全限。
如：
（1）病人，女性，50岁。因心力衰竭入院，诊断为心功能Ⅱ级。病人应表现为(不能从事任何体力活动；日常活动后出现呼吸困难，休息后缓解；轻微活动后出现呼吸困难，休息后不易缓解；一般活动不引起疲乏，呼吸困难；休息时即有呼吸困难)：日常活动后出现呼吸困难，休息后缓解。
（2）病人，男性，55岁，患高血压病10年。最近骑车上班时感胸闷、乏力、气急，休息后缓解。该病人的心功能为：Ⅱ级。(骑自行车上班为日常活动，因此病人心功能为Ⅱ级)。
2.心脏负荷过重所见疾病，见表2-1。
表2-1心脏负荷过中所见疾病
考点“导致心脏前后负荷增加的疾病”前负荷增加是指心脏在收缩之前的血容量比正常情况下多。瓣膜关闭不全导致血液反流，心室血容量增多；室间隔缺损、房间隔缺损致右心腔血容量增多→心脏在下次收缩之前血容量增多→心脏前负荷增加。
后负荷增加是指心脏在收缩时克服的阻力增大。高血压时血管阻力大，瓣膜狭窄时流出道狭小→心脏射血时阻力大→心脏后负荷增加。
如：
（1）下列哪种疾病可导致左心室压力负荷增加(肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能减退)：主动脉瓣狭窄。
3.诱发心力衰竭最常见的因素是：呼吸道感染。
4.左心衰竭的主要表现为：肺循环淤血。
(1)呼吸困难
1)最早：最早出现的症状是劳力性呼吸困难，经休息后缓解。
2)最典型：最典型的症状是阵发性夜间呼吸困难，表现为入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起。
总结提示
阵发性夜间呼吸困难的发生机制：睡眠平卧时回心血量增加，肺淤血加重；夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩、横膈抬高、肺活量减少等均可引起阵发性夜间呼吸困难。
3)最严重：严重者可发生急性肺水肿，咳大量粉红色泡沫痰，晚期出现端坐呼吸。
如：
（1）慢性左心功能不全病人最主要的临床表现是(咳嗽、心悸、下肢水肿、肝脏肿大、呼吸困难)：呼吸困难。
（2）慢性左心功能不全最早出现的症状是(劳力性呼吸困难，心源性哮喘，水肿，咳粉红色泡沫痰，食欲降低)：劳力性呼吸困难。
（3）病人，女性，30岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄10年。近1个月常于夜间憋醒，呼吸深快，伴有哮鸣音，端坐后可稍缓解。对夜间易发生喘憋的机制，正确的叙述是(全身小动脉痉挛，小支气管舒张，交感神经张力增加，膈肌抬高下降，平卧时回心血量增加)：平卧时回心血量增加。
(2)体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。
如：
（1）提示左心衰的临床表现是(奇脉、平脉、水冲脉、脉搏短绌、交替脉)：交替脉。
5.右心衰主要表现为体循环静脉淤血(见表2-2)。
如：
（1）右心功能不全主要临床症状出现的病理生理基础是(肺循环淤血，体循环淤血，心肌损害，心室重构，血流动力学改变)：体循环淤血。
表2-2右心衰的临床表现
总结提示
右心衰的表现可记为“一水两大及其他”,一水即水肿，两大即颈静脉增大和肝大，其他即为发绀。
如：
（1）病人，女性，72岁。患扩张型心肌病伴慢性右心衰5年，长期卧床，皮肤护理时，应着重预防压疮发生的部位是(肩胛部、枕部、腰骶部、胫前部、足踝部)：腰骶部。
（2）病人，男性，68岁。以“肺心病”入院治疗。护士对病人进行身体评估发现下列症状，其中提示其右心功能不全的是(口唇发绀、呼吸急促、表情痛苦、肝颈静脉回流征阳性、双肺底可闻及散在湿哕音)：肝颈静脉回流征阳性。
（3）右心衰的特征性体征是(水肿，肝大和压痛，肝静脉反流征阳性，肺动脉瓣区第二心音亢进，双肺可闻及哮鸣音)：肝颈静脉回流征阳性。
（4）属于右心功能不全特征性体征的是(肝颈静脉回流征阳性，右心室大，三尖瓣区收缩期吹风样杂音3/6级，心率次/min，发绀)：肝颈静脉回流征阳性。
（5）病人，男性，70岁。因“慢性咳嗽、咳痰20年，进行性呼吸困难3年，症状加重1周”，拟诊断为“慢性阻为”慢性阻塞性肺疾病、冠心病”收入院。提示病人并发右心衰的体征是(半坐卧位，双侧颈静脉充盈，双肺弥漫性湿啰音，眼睑水肿，口唇发绀)：双侧颈静脉充盈。
6.心力衰竭病人应限制体力活动，卧床休息，其目的是：减轻心脏负荷。
7.慢性心力衰竭病人的给氧流量为：2~4L/min。
8.氢氯噻嗪(利尿剂)治疗心力衰竭的机制是：排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷。
如：
（1）利尿剂降低血压的主要机制是(减少血容量、阻断β受体、阻断a受体、阻断钙通道扩张小动脉)：减少血容量。
9.呋塞米最常见的不良反应是：电解质紊乱(低血钾)。
如：
（1）长期服用利尿剂(呋塞米)的心力衰竭病人，护士应当
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