乙醛脱氢酶2（ALDH2）基因：心脏的保护卫士
医院孙爱军乙醛脱氢酶2（ALDH2）属于醛脱氢酶（ALDH）超家族，是一类依赖NAD（P）+多功能蛋白，在酒精代谢、解毒乙醛过程中发挥关键作用。
ALDH2是影响酒精代谢效率的最关键酶。GluLys是ALDH2基因上最重要的一个SNP位点，该突变可显著降低ALDH2的酶活性。
东亚人群中，近半数人携带此突变，因此他们不能有效降解饮酒后产生的毒性乙醛，并引发饮酒后脸红、心率增快等不适。
我们研究发现，低中量饮酒并不是对每个个体都具有心肌保护作用。只有ALDH2基因为野生型，给予低中量饮酒才能发挥其心肌保护作用；一旦该酶缺失，低中量饮酒将会引起严重的包括心肌在内的机体损伤。可见，ALDH2是低中量饮酒发挥心肌保护作用的前提条件。
线粒体在心脏中起着多重作用，负责满足能量需求、调节活性氧和调控细胞凋亡；而线粒体内的ALDH2能够清除4-HNE而发挥保护心肌作用。ALDH2基因参与高血压的发生，ALDH2基因突变不仅是高血压发病的风险因素，而且也对收缩压、舒张压产生显著影响。ALDH2基因突变会增加糖尿病的患病风险，并且与糖尿病诸多并发症之间也存在关联。ALDH2基因突变，还会增加动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死、心力衰竭等的患病风险。
02心电图与无创心电图学进展
海军医院张家友心脏再同步化治疗（CRT）起搏心电图表现为双室起搏后尤其侧静脉,侧后静脉区域起搏肢体导联I、aVL出现Q、q、QS图形，心大静脉或心中静脉起搏肢体导联I、aVL部分可无Q、q、QS图形出现。I导联是否出现Q、q、QS图形,额面电轴右偏较胸前导联更具特异性,I导联如失去Q、q、QS图形很可能为左室起搏失夺获。
aVR导联四步法可鉴别宽QRS心动过速：1、aVR导联起始出现R波；2、aVR导联起始r或q波的宽度40ms；3、aVR导联以负向波为主时，起始降支有顿挫；4、aVR导联初始40ms振幅与终末40ms振幅比值1。符合上述一条诊断室性心动过速的准确性、灵敏性和特异性分别达到91.5％、96.5％和75％。
aVR导联ST段抬高诊断急性心肌梗死提示左主干或等同左主干病变：
①大间隔支近侧的前降支闭塞使室间隔基底部发生透壁性心肌缺血；
②左主干发生闭塞，造成室间隔基底部透壁性心肌缺血；
③部分左回旋支、间隔支也向室间隔供血，故急性回旋支闭塞也可出现；
④由左主干发出的回旋支分布于左心室后壁，左主干闭塞造成左心室后壁缺血，胸前导联受此影响也可出现。对于急性下壁心肌梗死时，aVR导联sT段压低大于1.0mm多见于回旋支病变，小于1.0mm多见于右冠脉病变，其诊断的敏感性、特异性分别为70.0％、94.3％。
上腔静脉发生房性心律失常时，P’波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联为直立，avR导联为负向，Vl导联为正负双相，aVL导联为负相，I、avL导联P波负向诊断右上肺静脉起源的房性心律失常特异性极高，但敏感性较低，而V1导联P波正向提示右上肺静脉起源的房性心律失常敏感性和特异性均较高。
右心耳起源的房速体表心电图表现为V1导联P波呈负向，从V2-V6导联P波逐渐移行为正向，I导联P波呈正向。aVL导联呈P波正向或低平负向。但因解剖上的毗邻关系。右心耳起源的房速在心电图上很难与三尖瓣环上侧壁起源的房速相鉴别。
左心耳起源的房速体表心电图表现为I和aVL导联呈深倒置负向P波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈正向波。V1导联P波正向波。V2-V6导联正向P波振幅逐渐降低或移行为负向，左心耳起源的房速需要与左上肺静脉口起源的房速相鉴别，后者P波在V1-V6导联均为正向而无左心耳房速胸前导联P波的移行特点，可能和左心耳在解剖位置上相比肺静脉更靠近左心房前部，而使除极向量部分背离胸前导联有关。此外，左上肺静脉口起源的房速Ⅰ和aVL导联多呈等电位线或低平正向或负向波，较少见深倒置负向P波。
03肿瘤性心脏病：影像学发现与启示
上海交通大医院卜军
化疗相关的心血管病风险也逐渐成为肿瘤患者及肿瘤幸存者的不容忽视的问题。在肿瘤治疗过程中对患者心脏进行动态监测变得极为重要。虽然目前没有一个公认的危险评分工具，但心脏磁共振（CMR）作为一种近年来发展迅速的影像工具，具有安全性高，重复性好等诸多优点，同时也是心脏结构和功能评价的金标准。磁共振对各种病因所致的心肌病变，尤其是早期改变，具有极高的敏感性，这为早期诊断和后期监测化疗心肌损伤带来了可能。
左室功能不全与心力衰竭是抗肿瘤治疗中常见的副作用，主要集中于使用蒽环类药物治疗的肿瘤患者中，但是已有研究表明靶向化疗药物的心肌毒性发病率比人们预想的要高，约33%的患者会出现不同程度的肌钙蛋白升高、LVEF降低或心衰。LVEF较基线下降超过15%或低于45%与后期慢性心衰的发生密切相关。因此，目前认为对于蒽环类药物所致的心肌毒性监测一般时间点包括治疗前基线、治疗后3月、6月及9月。
CMR可以对心肌组织特征进行识别，其中，延迟钆增强（LGE）作为一种经典的心脏磁共振图像，可以发现心肌局灶性纤维化和疤痕并被广泛使用于各种心脏疾病的诊断和鉴别诊断中。部分早期研究认为在使用蒽环类或曲妥珠单抗等靶向药物治疗后，约94%-%的病人可见到LGE阳性。
使用T2加权图像或者T2mapping可以识别心肌内水肿并确定其严重程度。研究者认为T2的改变是心脏毒性可逆和不可逆的一个“赛末点”，在心肌仅仅出现水肿而无间质纤维化时，蒽环类药物所致的心肌毒性是可逆的，早期进行心肌保护治疗有助于患者的整体预后，但是当药物损害逐步进展为不可逆损伤时，心肌保护治疗则收效甚微。
04经皮室间隔化学消融术治疗心肌病经验
上海交通医院马士新
谈及经皮室间隔化学消融术（PTSMA）治疗心肌病，上海交通医院心内科马士新教授结合较大规模的注册研究数据指出，PTSMA术后室性心律失常的发生率为0.6%~1.3%，猝死的发生率更低仅0%~0.7%，所以该手术在有经验的中心还是非常安全的。该手术最主要的并发症是安装永久起搏器，发生率大约10%~12%。他介绍，上海交通医院是国内最有经验的中心之一，自年至今已经完成余例肥厚梗阻型心肌病的PTSMA手术，安装永久起搏器的发生率为0%，发生室颤和猝死为0.5%（抢救成功），无一例死亡。取得了很好的临床效果和极好的安全性。
如何能够做到这一点呢？马士新教授强调，需要精准找到消融的靶血管。一般来说，靶血管多为第一间隔支动脉。但是把第一间隔支都消融掉可不是精准消融，所谓的精准消融是只消融室间隔左室面的SAM征处。也就是我们要找到支配室间隔左室面的间隔支动脉分支血管。
这需要术中心超实时指导，通过OTW球囊向假定的靶血管注射造影剂，如果超声心动图显示造影剂浓聚部位位于室间隔左心室面SAM征最明显处，提示为靶血管。否则，需要重新寻找靶血管。要记住，2%的间隔支动脉靶血管起源于对角支，我就碰到过一个女孩子消融的间隔支动脉起源于第一对角支。5%的间隔支动脉起源于回旋支。如果找的靶血管准确，酒精消融的量会很少，效果会很好。我们中心近5年来，平均每例的酒精用量只有1.2ml。只有做到了精准消融，才会避免并发症的发生。当然，SAM征的位置至关重要，越低消融效果越差甚至不适合消融，越高消融效果越好。SAM征的位置预示PTSMA效果的好坏。
05药物洗脱球囊在冠心病患者中应用的临床疗效和安全性研究
上海交通医院陆志刚
钙化病变由于支架通过困难或者即使通过病变，支架也不能完全贴壁，为以后临床事件的发生埋下隐患。支架内再狭窄病变治疗现状不尽人意，单纯普通球囊再次扩张具有很高的再狭窄率，然而支架内再次植入DES会产生支架无法充分扩张，以及血管的生理性舒缩功能进一步丧失等不良后果。
在这样的背景下，药物洗脱球囊（DEB）应运而生。为了评估与传统DES治疗相比，单纯DEB治疗冠脉靶病变的临床效果及其临床安全性。课题组采用前瞻性、多中心、随机对照的临床研究方法，入选连续例诊断为冠心病且符合PCI手术指征的患者，首次系统观察DEB治疗各类型冠心病患者，且随访患者的近远期预后，尝试建立国内DEB处理冠脉病变的标准流程。这种既简易又非常有效的方法治疗各类型冠心病，将会带来可观的经济和社会效应，节约医疗支出并且改善患者预后。
初步研究结果证实DEB的12个月MACE事件发生率接近DES，达到非劣效终点，为Denovo病变的CAD患者提供了重要的介入选择。12个月时心肌梗死和TLR的发生率无显著性差异。研究结论提示DEB和DES的疗效和安全性具有可比性。在“介入无植入”时代，DEB具有冠状动脉内无永久植入材料的优点，可减少长期不良事件的发生，并期望获得更长的随访结果。
06正向导丝通过后球囊不能通过病变的处理策略
医院马剑英随着CTO专用器械和技术的发展，导丝通过慢性完全闭塞病变（CTO）的成功率明显升高，但是由于病变钙化或以纤维斑块为主的CTO病变，会出现导丝通过CTO病变，而球囊或微导管不能通过病变的情况。球囊不能通过时可采取加强支撑、球囊爆破、旋磨、绕过闭塞处等解决办法。结合2例详实的病例，详细分析正向导丝通过后球囊不能通过处理策略。
第一例患者采取更换指引导管加Guidezilla方式通过。更换支撑力较强的指引导管和大腔指引导管，如7F或8F指引导管可提供比6F指引导管更强的支撑力。6F、7F指引导管支撑力相差40％。Guidezilla与子母导管比较,一是球囊可以沿着6F指引导管末端伸出更长的有效距离，处理更远端病变。二是输送能力较子母导管增加22％。三是外径较子母导管小0.F，更容易进入到复杂的解剖结构,更容易通过钙化和迂曲的病变。
第二例患者采取Guidezilla加Corsair方式通过。Corsair导管尖端柔软，呈锥形设计，与病变之间的协调性好，通过性好，Corsair微导管的操作类似于Tornus微导管，在导丝过去后可以旋转前进通过病变。扩张微导管通过闭塞病变相当于1.25mm球囊导管扩张，一旦该导管通过闭塞病变，可以通过该导管更换导引钢丝，大部分病例可直接选用直径2.0~2.5mm的球囊对闭塞病变进行预扩张。
总而言之，CTO病变正向导丝通过后球囊不能通过时，可以选择各种技巧方法单独或者联合解决。
07新型经导管二尖瓣修复设备的设计和FIM结果
医院潘文志
二尖瓣关闭不全（MR）是最常见的心脏疾病之一，在我国，MR的具体发病率还不清楚。根据医院及浙江大医院的心超数据库估测，我国需要治疗的MR（≥3级）患者约为0万。然而，每年仅有3万例（2%）MR患者接受外科手术，一半患者因为心功能低下、合并症多、高龄等因素导致手术风险过高，而被拒绝外科手术。二尖瓣关闭不全具有巨大的潜在市场，据估计，年经导管主动脉瓣市场规模大约可达到亿美元，而二尖瓣市场规模可达到亿美元。
经导管二尖瓣治疗为这些患者带来新希望，该技术成为目前心血管器械研发的最热门方向。目前全球有50种以上MR治疗器械进入动物实验阶段，其中20多种进入人体探索阶段。目前获得欧洲CE认证的只有MitraClip、Carrillon、Mitralign、Cardioband及NeoChord，而获得美国食品与药品管理局（FDA）认证的只有MitraClip。我国尚无类似的设备进入临床。
MitraClip是临床上使用最广泛的经导管二尖瓣治疗设备，截止目前，全球已经开展7万余例MitraClip手术。欧美指南均将外科手术高危或禁忌、症状性重度原发性MR作为MitraClip适应证。MitraClip具有很高的短期手术效果及很高的安全性。MitraClip的长期效果也被Everst-II研究5年随访所证实。然而，MitraClip也具有操作复杂而困难、适应症范围狭窄等缺点。
由医院和上海捍宇医疗研发的器械ValveClamp，相对MitraClip，具有瓣膜捕获空间更大、手术操作更简便、输送系统更小（14F）、型号更齐全等优点。其操作时间也大大短于其他经导管二尖瓣修复（TMVr）器械，导管操作时间仅10~15分钟，可能是目前世界上最容易操作的二尖瓣修复器械。其安全性及有效性已经过上百例动物实验验证，正在临床试验阶段。现已有12例患者的FIM结果显示，ValveClamp系统取得了良好的临床效果，可能成为未来治疗二尖瓣关闭不全的新型用户友好型设备。
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