一、疾病的一般特征
影响二尖瓣叶及其支撑结构（二尖瓣环、腱索、乳头肌、左心室扩大）的原因，都可引起慢
性二尖瓣关闭不全。①瓣叶原因：风湿性、感染后心内膜炎、二尖瓣黏液样变、类癌样瓣膜病等。②腱索原因：风湿性及黏液样改变。③瓣环原因：瓣环异常扩张和钙化，特别是老年二尖瓣环钙化。因为二尖瓣环钙化丧失了左心室收缩期的挤压，后叶基底部钙化限制瓣叶活动，均可致二尖瓣关闭不全。二尖瓣环钙化容易引发感染、血栓及栓塞。④乳头肌原因：乳头肌缺血坏死致乳头肌功能失调。临床最常见病因是风湿性二尖瓣瓣叶和瓣膜下支撑结构受累，严重者与狭窄并存。老年退行性瓣膜病呈增加趋势。二尖瓣黏液样变性，通常与年龄有关的老年退行性二尖瓣黏液样变，或与系统性疾病（如马方综合征等疾病）有关，瓣膜脱垂、增厚。二维超声识别二尖瓣脱垂敏感，溯源脱垂病因有瓣膜黏液样变性、肥厚性心肌病、房间隔缺损、缺血性心脏病、胸部创伤等。
二、病理生理学特征
二尖瓣关闭不全对血流动力学的影响，主要取决于病因、病理改变、病变进展速度、程度以及左侧心腔的功能状态等。急性二尖瓣关闭不全时，可使左室和左房容量负荷迅速增加，左室舒张末期压力急剧升高，多造成急性左心衰竭，心排量出现明显降低。
慢性多见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全。据估计，每次心脏收缩时，中重度二尖瓣关闭不全二尖瓣反流血量超过了有效心搏出量。左心房左心室由于接受过多的血量而导致舒张期通过二尖瓣血流量增加，左心房室间跨瓣压差增大，左心室收缩末和舒张末内径增加、舒张末期容积增加。代偿期：代偿性左心房扩张、收缩力增加；代偿性左心室扩张、肥厚；基于Frank-Starling机制，左心室适度扩大使左心输出量增加，左心室短轴缩短率甚至在疾病晚期仍维持正常范围。左心房代偿性扩大，容纳反流的血量，使左心房压轻微增加，一定程度上缓解了肺淤血和肺水肿。心脏失代偿期，心输出量降低，肺静脉和毛细血管淤血。
三、临床特点
对于急性二尖瓣关闭不全的患者，若二尖瓣反流程度较轻时，患者仅出现轻微劳力性呼吸困难；若反流严重时（如乳头肌断裂时），患者将很快发生急性左心功能衰竭，甚至出现急性肺水肿或心源性休克。对于慢性二尖瓣关闭不全的患者，若二尖瓣反流程度较轻时，患者可以终生不出现症状；若反流严重，则有心排血量的不足，首先可出现疲乏无力的症状，肺淤血的症状（如呼吸困难等）出现较晚。听诊时，二尖瓣听诊区可有较明显的收缩期杂音，一般较轻而柔和，可向左腋下或心前区传导。二尖瓣脱垂患者的杂音变化较多，多伴有收缩中期喀喇音，腱索断裂时杂音呈鸥鸣音或者乐音，重度二尖瓣关闭不全患者第一心音常减弱。
四、检查方法
检查时，令患者平卧或者左侧卧位。行二维超声检查时，主要观察左室长轴切面、心尖四腔切面和二尖瓣水平左室短轴切面，在这些切面进行检查时，要注意观察瓣膜的形态及其功能改变和房室腔的大小；在行M型超声心动图检查时，主要观察二尖瓣波群及心底波群的改变；彩色多普勒血流检查结合频谱多普勒技术，主要观测二尖瓣关闭不全时导致的血流动力学改变，计算通过二尖瓣口的血流速度，尤其是反流的速度和反流压的大小，从而对反流的程度加以判断。
五、超声心动图观察的重点
（一）M型及二维超声心动图
M型超声显示左心房、左心室的增大，是二尖瓣关闭不全的继发性改变，还可见瓣膜增厚钙化、肺动脉干增宽及右室扩大。胸骨旁左心室长轴切面和四腔切面可见二尖瓣关闭时对合欠佳，二尖瓣口左心室短轴切面可显示部分或全部瓣叶收缩期关闭有裂隙。
（二）多普勒超声心动图
可见左心房内收缩期反流束，起自二尖瓣瓣口延伸至左房。反流束在瓣环处较窄多呈偏心性，进入左房腔后扩散范围较大，方向多指向左房中部
彩色流动射流区域。
严重的二尖瓣反流，显示左心房“环绕”。
（三）频谱多普勒将脉冲波多普勒的取样容积置于二尖瓣口处，可探及收缩期高速的反流频谱信号。
（四）二尖瓣反流程度的测定方法及分类
临床上最常用且应用最广泛的方法是用彩色多普勒测定左房内反流束的长度、宽度、面积等参数，估计反流程度。
流束的长度（cm）评估二尖瓣反流程度：
a.轻度反流：反流束在二尖瓣附近、没有超过瓣膜对合缘，或中心性流束1.5cm；b.中度反流：反流束深度达左心房中部或超过左心房长度的1/2，为1.5～4.0cm；c.重度反流：反流束抵达左心房顶部，或4.0cm。
反流面积（cm2）及占左心房面积（%）评估二尖瓣反流程度：
a.轻度反流：中心性反流束面积4cm2或占20%左心房面积；b.中度反流：反流面积4～10cm2，或占左心房面积20%～40%；c.重度反流：中心性流束10cm2，或占左心房面积40%；反流束碰壁在左心房内涡流。
判断反流程度，具体需要依据是否引起了严重的血流动力学改变，如是否引起了左房、左室的扩大。
CW和PW评估二尖瓣反流程度
1）CW评估二尖瓣反流程度：心尖4腔或2腔切面，CW取样容积置于二尖瓣左心房侧，获得收缩期负向反流频谱，圆钝的单峰，上下肢对称，持续整个收缩期及等容舒张期。二尖瓣反流CW血流强度与其所测血流束内的红细胞数量相关，因此，CW频谱强度与反流血量呈正比，即反流量越大，CW信号越强。
①轻度反流：CW密度微弱或不完整，轮廓呈抛物线状；
②中度反流：二尖瓣反流CW密度较流入血流弱，或与流入血流一致，轮廓通常是抛物线状；
③重度反流：CW密度与流入血流相同，轮廓尖锐呈“V”切迹峰或称三角形。CW评估二尖瓣反流的严重程度并非特异性。
PW评估二尖瓣反流程度：二尖瓣关闭不全使舒张早期E峰幅度增高，E/A增加，等容舒张期缩短。
①轻度反流：年龄50岁，或左心室舒张功能受损等引起左心房压增加，导致A峰占主导；②中度反流：不定；③重度反流：左心房高压，E峰≥1.2m/s，E峰减速时间缩短。
其余可选用：
（1）PISA法（即血流汇聚法）
近端等速表面积法。密闭空间内的流体以同心等速向出口或孔口加速。当从厨房水槽中放水时，就会出现一个熟悉的例子。
二尖瓣关闭不全的严重程度：近端等速表面积（PISA）方法。步骤1：选择最佳的心尖四腔视图（A4C）来确定反流性二尖瓣（图1）。步骤2：降低成像深度，然后缩放（图2）。步骤3：应用彩色多普勒仪，然后缩小彩色扇区扫描（图3）。步骤4：将彩色多普勒刻度上的色流基线向下移动（以降低奈奎斯特极限）至大约40cm/图这样可以优化混叠速度，从而使PISA半球区域更大，更可测量（图4）。步骤5：在彩色多普勒刻度上记录奈奎斯特极限。这是PISA的混叠速度。滚动查看并优化最大的PISA（心脏收缩中期）并测量半径（图5）。步骤6：使用连续波多普勒仪（图6）获得穿过二尖瓣反流射流的最大速度。
（2）流量差值法
（3）脉PW或CW血流频谱评估二尖瓣反流（定性）图
（4）连续方程估算二尖瓣反流量（RV，ml）和反流分数（RF，%）
左心房和左心室大小、左心房压及肺动脉压与二尖瓣反流程度
左心房和左心室大小与二尖瓣反流程度：
①轻度反流：左心房和左心室大小正常；②中度反流：正常或扩大；③重度反流：通常扩大。
二尖瓣反流和左心室
左心房压、肺动脉压与二尖瓣反流：
二尖瓣关闭不全引起左心房压力升高。但是，左心房压过高并非是大量二尖瓣反流的特异性表现，左心室舒张功能障碍、特发性心肌病、二尖瓣狭窄、快速房颤等疾病也能发生左心房压增高。肺动脉高压反映严重二尖瓣反流。
肺静脉收缩期血流逆转。在严重的二尖瓣反流中，脉冲多普勒检查右肺上静脉血流显示肺静脉收缩期血流逆转，如负S波所示。
二尖瓣E点斜率。(A)正常二尖瓣流入的脉冲多普勒特征表现为早期舒张E波，随后是心房A波。(B)在严重的二尖瓣反流中，可以看到明显的E波（1.2m/s），反映出早期舒张流的显著增加——典型的严重二尖瓣反流。二尖瓣反流指数：二尖瓣反流程度不能依据某一指标进行判断，需要综合多项技术参数进行综合判断。二尖瓣反流指数包括6个参数：反流束深度、近端等速表面积、CW反流信号强度、肺静脉血流模式、左心房大小、肺动脉收缩压。每个变量评分为0～3，轻度反流1.6，重度2.1
二尖瓣脱垂
一、疾病的一般特征
二尖瓣脱垂（mitralprolapse）是指二尖瓣叶和瓣尖相对于二尖瓣环结构向左房侧的滑脱或移位，多数伴有二尖瓣关闭不全。发病机制是由二尖瓣构件（瓣叶、腱索、乳头肌、瓣环）中一种或多种成分发生病变所致。二尖瓣脱垂是最常见的心脏瓣膜异常，占人群的3%～5%，女性发病率是男性的2倍，瘦长体形的年轻女性更常见。
按二尖瓣脱垂发病原因的不同，分为原发性二尖瓣脱垂和继发性二尖瓣脱垂。原发性二尖瓣脱垂最常见于特发性二尖瓣（包括二尖瓣叶、腱索及二尖瓣环）黏液变性，另可见于系统性结缔组织结构异常（如马方综合征）、某些先天性体质虚弱或胸廓异常（如直背综合征）等。
继发性二尖瓣脱垂常见于以下2种情况：①瓣叶与腔室之间大小比例失调；②瓣叶的支持腱索断裂，如感染性心内膜炎及缺血性心肌病。二、病理生理学特征二尖瓣脱垂多数合并有不同程度的二尖瓣关闭不全，可出现不同程度的二尖瓣关闭不全时的血流动力学改变。三、临床特点临床症状有不典型胸痛、心悸，体征有胸骨过小、直背、漏斗胸和收缩中晚期喀喇音、全收缩期杂音或收缩晚期鸥鸣音。
四、检查方法
二尖瓣脱垂主要是瓣膜移位并凸进左房，二维超声心动图上观察瓣膜本身的位置对确立脱垂的诊断是十分有价值的，可以对瓣膜脱垂的位置、脱垂的程度进行细致的观察；M型超声心动图检查时显示二尖瓣水平波群，调整取样线方向与二尖瓣垂直，可发现由于脱垂引起的瓣膜位置的异常；而多普勒检查主要可以对瓣膜脱垂引起的反流程度、速度、反流压进行观察和测量。
五、超声心动图观察的重点
（一）二维超声心动图
主要表现为瓣膜移位并凸入左房，以胸骨旁左室长轴切面或心尖左室长轴切面上二尖瓣叶超过瓣环平面2mm以上为特征，被认为存在二尖瓣脱垂。前后叶关闭点后移，向左房室环靠近，室间隔出现异常的收缩类型，如心尖四腔心切面上室间隔强有力收缩可出现室间隔向左室弯曲。1.瓣膜脱垂的位置在左室长轴，瓣膜移位的最大程度超过二尖瓣环的马鞍形最高点。2.瓣膜脱垂程度2.瓣膜脱垂程度可由胸骨旁左室长轴上瓣体的最高点与二尖瓣环前后边缘连线间距离来衡量其移位程度。3.瓣膜脱垂的时相收缩期二尖瓣叶向上活动而二尖瓣环向心尖活动，这种最大相向运动发生在收缩晚期，所以脱垂最严重时也在此期。4.瓣膜脱垂对称性瓣膜脱垂最常见于前后叶同时脱垂。
（二）M型超声心动图
M型超声心动图上前叶脱垂时，DE段速度增快，舒张期二尖瓣曲线E峰可与室间隔相接触，室间隔运动幅度可增大。后叶脱垂收缩中晚期，以CD段呈吊床样改变或向后移位3mm为诊断标准。另一种表现是收缩期，瓣叶前向运动和瓣环扩张。M型超声心动图不宜单独作为诊断二尖瓣脱垂的手段。
（四）超声多普勒血流检查
对于轻-中度二尖瓣反流，由于常为单个瓣叶脱垂或两个瓣叶脱垂程度不同，反流束常为偏心分布。前叶脱垂时，反流束沿左房后壁分布；后叶脱垂时，反流束沿左房前壁（即主动脉后壁）分布。
（五）其他合并症的超声表现
1.瓣膜增厚的程度当瓣膜增厚5mm且瓣叶明显冗长时，称为典型的二尖瓣脱垂，约占全部脱垂病人的18%。这类病人更趋向于有危险的合并症，如感染性心内膜炎、重度二尖瓣反流等。
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