学术荟萃姚桦成人先天性心脏病终末期

来源：心肌病临床时间：2017-11-29

姚桦

医院

　　成人先天性心脏病合并肺动脉高压患者，其终末期心力衰竭主要表现为右心功能不全，右心功能不全（rightheartfailure，RHF）是指当右心室收缩或舒张功能不全，不能产生足以满足个体生理需要的心输出量或者不能产生足够的心室充盈压时而产生一系列症状的一种临床综合征，右心功能不全可以单独发生在右心也可继发于左心功能不全,其致病因素有多种，因肺动脉高压引起的右心功能不全是其中的原因之一。

　　右心功能不全时可以出现右心结构改变和心腔压力的改变，并产生一系列的临床症状和体征。右心室功能的恶化与肺动脉压力或右心室压力的升高相平行。当发生肺动脉高压时，肺循环阻力升高，右室后负荷增加，致使右室容量负荷增加，右室压力超负荷，右室壁张力增加，使右室收缩力负荷升高，慢性压力负荷超载刺激右心室持续性肥厚，并且最终使心肌收缩性下降，导致供应右室心肌的冠状动脉血流减少，从而导致右心室缺血和扩张，心肌重构，当心肌重构不良时，出现右室功能衰竭，也可出现心律失常；右室壁扩张使心肌细胞缺血、线粒体重构，发生生物能量学改变；同时也激活了神经激素和免疫机制，后两者也共同影响了心肌重构的发生。右心室的扩大引起三尖瓣环的扩张，致使心脏收缩时三尖瓣关闭不全，血液回流增加，进而室间隔移向左心室腔，随后发生继发于右心室压力超载的左心室改变，左心衰竭继而发生。

　　超声心动图和心脏MRI是筛查右心功能不全病因、评估右室预后的重要手段，也可用于监测病情的动态变化。由于右心室在胚胎学、形态学和功能学上与左心室有很大的差别，因而，对右心功能不全的诊断也与左心有所不同。超声心动图通过三尖瓣反流跨瓣反流速度可估测肺动脉收缩压，而多普勒组织显像（DTI）可直接反映心肌的运动，不受右室复杂几何形态的影响。三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、心肌做功指数（MPI）又称Tei指数定被认为是评价右心室整体功能的有价值的指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。三维超声心动图可提供更可靠的右室容量和射血分数（RVEF）测定。心脏MRI是比超声心动图更适合用于右心及相关结构的影像学检查手段，可直接评价右室大小、形状，右心的容量，RVEF，每搏量，质量，应变力及右心室重构对室间隔的影响情况，此外还能测定肺动脉扩张度及定量进行肺血流灌注分析。最新研究显示，MRI测定RVEF下降比右心导管测定肺循环阻力（PVR）增加能更准确的预测肺动脉高压患者预后不佳。

　　对肺动脉高压合并严重右心功能不全的管理，治疗策略需要综合全面考虑，既要管理心脏功能，又要顾及多个重要器官的功能，如监测肾功能、肝功能和神经激素标志物以及评价心脏功能及维护组织灌注等。还需进行血流动力学监测、密切观察血压、尿量、右房压和中心静脉氧饱和度（ScvO2）或静脉血氧饱和度（SvO2），同时也必须考虑保持冠脉的灌注，和避免心动过速（表1）。

表1：严重肺动脉高压合并右心功能不全患者的管理

　　SvO2:静脉血氧饱和度；ScvO2:中心静脉氧饱和度;mPAP：肺动脉平均压；PVR：肺循环阻力

　　通过改善右室前负荷、心肌收缩力、后负荷等实现改善右室功能。因此需要严谨的液体管理、有效降低静脉充盈压、使心输出量趋于正常，是管理这部分病人的主要手段。

药物治疗：

　　1.正性肌力药物：①多巴胺、多巴酚丁胺，可增强心肌收缩力，降低右室和左室后负荷，增加心输出量。②米力农，多巴胺、多巴酚丁胺有诱发心动过速的可能，磷酸二酯酶-3抑制剂米力农因没有心率变时性，可用于这类病人，米力农可增加内源性cAMP水平，对血管平滑肌有直接的松弛作用，可增强心肌收缩力，降低心脏前、后负荷。③左西孟旦，增加收缩时心肌肌丝对钙离子的敏感性，对舒张没有影响，可增加心肌收缩力，同时并不增加心肌耗氧量，并且可降低循环阻力，降低右房压力。

　　2.靶向药物治疗：靶向药物能够有效降低右室后负荷，改善肺动脉高压合并右心功能不全预后已经充分的循证医学证据证实。根据指南推荐WHO心功能III级的患者，口服内皮素受体拮抗剂、PDE-5抑制剂、雾化吸入伊诺前列素、皮下或静脉注射曲前列尼尔、静脉注射依前列醇均为I（A）或I（B）推荐，但依前列醇没有进入我国。而对于WHO心功能IV级患者，静脉注射依前列醇是唯一的I（A）推荐，其他靶向药物均为IIa（C）推荐。近年来，对于心功能III/IV级患者靶向药物的联合治疗越来越受到重视，近期公布的AMBITION研究结果显示，早期起始联合治疗疗效优于单药治疗。ESH肺高血压诊断和治疗指南同样推荐早期起始联合治疗。

手术及经皮介入治疗：

　　1.房间隔造口术（BAS）：BAS能通过心房间增加的右向左分流减少右心腔对左心腔压迫，增加左心室前负荷和心输出量。此外，尽管BAS术会降低动脉氧饱和度，但却能改善体循环氧气运输，并降低交感神经的过度兴奋性。在有经验中心，BAS可作为PAH患者姑息性治疗手段或肺移植前的过渡性治疗措施。当平均右房压20mmHg，静息状态下动脉血氧饱和度85％的终末期PAH患者由于手术风险较大，应尽量避免进行BAS。

　　2.体外生命支持ECMO（体外膜肺氧合）。用于体外呼吸支持、心脏支持。当患者对常规治疗无效时，ECMO可以承担气体交换任务，使肺处于休息状态，患者的心功能严重受损时，血泵可以代替心脏泵血功能，维持血液循环，为患者的进一步治疗及康复获得宝贵时间。

　　3.肺移植：经充分的内科药物治疗，心功能分级仍III-IV级的肺动脉高压患者，可考虑肺移植。国外双肺移植，单肺移植，心肺联合移植都可用于肺动脉高压患者，但绝大多数进行的是双肺移植。最近报道显示肺移植5年存活率为52-75％，10年的存活率达45-66％。目前倾向于对于充分联合药物治疗反应不佳患者应尽早考虑肺移植，以提高移植后生存率。我国开展肺移植多年，但针对终末期肺动脉高压人群进行的肺移植数量尚较少，研究多限于个案报道或小样本分析，长期预后情况尚待进一步观察。