来自英国Ninewells医院心脏病研究所的BenjaminRSzwejkowski教授就心梗后ICD植入指征、ICD的选择、起搏方式及适用人群等内容进行分析，全文发表在Heart杂志上。
植入性心脏转律除颤器（ICD）是治疗室性心律失常的有效方法。在一级预防和二级预防中，推荐心衰后心梗且射血分数≤35%的患者中植入ICD。
二级预防的ICD植入心梗（MI）慢性期并发室速和室颤适用二级预防ICD植入预防性治疗。ESC和AHA均推荐在血流动力学不稳定的室性心动过速（VT）或者室颤（VF）患者中植入ICD，且可不考虑左室功能（I级，A类）。ICD适用于预期寿命1年的患者，可明显改善患者的死亡率。
急性缺血所致的心律失常早期24-48小时并不需要植入ICD。然而在慢性MI患者（40天后）发生早期VT或者VF的患者中，尽管已行血管重建术和合理用药，心律失常复发率也相当高。在这种情况下，如果射血分数（EF）无明显改善可优先考虑ICD植入。
一级预防的ICD植入严重心衰患者植入ICD可明显降低死亡率，特别是在心梗后和缺血性心肌病发作后的患者中效果更明显。SCD-HEFT试验证实在缺血性心肌病患者中植入ICD有明显获益。研究中纳入名NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级且射血分数≤35%的患者，随机分配至治疗组和安慰剂组、传统治疗和胺碘酮、传统治疗和ICD植入组。发现胺碘酮并不会减少死亡率，ICD组可明显减少死亡风险。
而在MADITⅡ试验中纳入了名心功能I-III级的MI患者，在MI后随访至少1月发现ICD组较药物治疗组可减少31%死亡风险。
心梗后的植入时机对心梗患者进行随访，发现MI后40天内植入ICD并不能提高生存率。相关研究对比MI后合并重度左室收缩功能不全（EF40%）6-40天内ICD植入与无ICD植入的死亡率，发现植入ICD组并不减少死亡率，但是会减少心律失常所致的死亡率。
同样，在IRIS研究中，证实了EF40%且心梗后的患者5-31天内也发现植入ICD并不会减少总体死亡率。故推荐在MI后患者经过合适药物治疗且预期寿命1年可在MI后至少1月植入ICD。同时指南中强调不推荐在NYHAIV级的心衰患者中植入ICD。
心梗后猝死危险分层心梗后非持续性室颤（NSVT）对预后的评估作用仍未明确。目前，急性心梗后的患者处理措施一致，但在左室严重受损的患者其预后不良。AMI后24小时内常发作NSVT，但这并不用于预后评估。然而，指南推荐LVEF35%合并NSVT患者应考虑植入ICD。
目前指南并不推荐使用电生理检查来决定需要植入ICD的患者。LVEF≤35%以及QRS间期延长是心脏猝死的高危因素。心脏MRI迟发轧增强、NT-proBNP检查可用于危险分层。
无MI病史但患有致命性的室性心律失常，评价后确定了事件的原因，以及排除了任何完全可逆性原因，适用于ICD治疗。很多情况均可导致VT，但是应考虑良性因素为主，例如右室流出道心动过速。
通常情况下，可以通过病史、肌钙蛋白改变以及超声提示下室壁运动异常可以明确患者既往是否有MI病史或者是否由MI引起。明确有MI病史并合并室性心律失常的患者应进行血管造影，即使是非ST段抬高型心梗。冠脉造影可以明确是否存在缺血相关疾病。
然而，在部分临床症状稳定的患者中，可能是心肌疤痕组织引起的心律失常，可通过心脏MRI进行诊断。MI后48小时内发生室性心律失常，且无条件行血管重建的患者，需评估患者的LVEF。如果是高危风险患者，例如NSVT，则需考虑植入ICD。而在LVEF35%-40%之间的MI患者持续性心律失常并导致血流动力学不稳定需考虑二级预防植入ICD。
ICD的选择ICD的选择有很多种，包括单腔起搏器、双腔起搏器、CRT-D。在窦房结疾病导致的明显窦性心动过速可植入双腔起搏器。房性起搏心率可增加B受体阻滞剂剂量。在左室重度收缩功能障碍（LVSD）的患者中，应避免右心室起搏。双腔起搏可区分室性和室上性心动过速。
如果患者合并有LVSD和宽QRS间期，特别是在左束支传导阻滞的患者，需植入合并有CRT的ICD。LBBB患者合并QRSms可考虑植入超声CRT，而在右束支传导阻滞且QRSms的患者需考虑植入CRT。
另外一种分类主要是根据起搏导线来分类的。分为单线圈除颤导线和双线圈除颤导线。目前起搏器耗电量极少，单线圈导线优势可能更大。且在植入装备发生感染或者导线断裂时，单线圈除颤导线拔除更为简单。
ICD起搏方式DAVID研究中对比了单腔心室按需型起搏方式(VVI)起搏和双腔起搏方式（DDDR），发现DDDR起搏组起搏时间约60%，而在VVI起搏方式中仅有1%的起搏时间，且前者预后更差。
同时也发现DDDR起搏组死亡率和因心衰住院率明显高于VVI组。故在没有植入起搏器指征的患者应避免双腔起搏，且心房起搏也可作为心室起搏的另为一种备选方式。
新除颤技术皮下植入式ICD（SICD）可作为静脉植入ICD的另外一种选择方式，组成包括包括与左胸骨边缘平行的电极导线、沿着心脏下缘的导线和埋置于腋窝的电源。SICD市场主要是在无心动过缓或者抗心律失常起搏等禁忌症的年轻患者。优势主要是可以保持静脉解剖结构完整性以及感染时易拔除电极。但是由于起搏心脏时耗电量较大，其电源较经静脉ICD大，但在二代SICD对此已经进行提升，电池储电量增加且体积减少。
总结
在缺血性或者非缺血性心肌病的患者，如若合并有左室重度收缩功能减弱，即使已经药物治疗3月后，应考虑一级预防性植入ICD。在考虑植入ICD时，患者预期生存寿命应1年。
MI后合并明显左室功能受损且接受药物治疗的患者应门诊随访并且早期评估患者LV功能。早期心功能评估可以决定ICD植入时期。MI后40天内的患者并不能从ICD植入获益。具体原因未明。故目前指南建议在MI患者在40天后且LVEF≤35%植入ICD。在这个间期中，可在高危人群中植入可穿戴性除颤器。
NSVT并不是区分患者是否高危心脏猝死人群，而且并不推荐使用电生理检查来决定ICD植入患者。一级预防植入除颤器设定程序应简单。在左室收缩功能明显障碍的患者中，应尽量避免右室起搏的ICD。
内容来源：HAOYISHENG
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