作者:丁立刚(中国医学科医院)陈刚(中国医学科医院)郑黎晖(中国医学科医院)吴灵敏(中医院)侯炳波(医院)姚焰(中国医学科医院)
患者男，40岁，因阵发性心悸10年，加重1年入院。患者年饮酒后出现心悸、胸闷，伴出汗，无黑蒙、晕厥，医院行心电图检查示室性心动过速（室速），静脉应用药物（具体不详）转复窦律。年9月患者再发心悸，医院心电图检查证实为室速（图1）。心脏超声示心房或心室无增大，室间隔及左室心尖部呈低动力性改变。冠脉造影（CAG）未见冠脉狭窄。住院期间行电生理检查示左室前侧壁近心尖区折返性室速，并于该部位消融。年2月再发室速，医院药物转复窦律，口服美西律和倍他乐克，仍有室速反复发作。年6月医院，行心脏超声示左室心尖各壁回声增强，心肌变薄，心尖部膨出，运动消失，诊断为心尖部室壁瘤。因患者反复有室速发作，最长持续10小时，每次需静脉应用胺碘酮或电复律转复窦律。遂于该院行植入式心脏复律除颤器（ICD）术。术后室速仍反复发作，ICD治疗转复窦律。期间患者活动耐力逐渐减低。为行室速射频术入院。既往高脂血症1年，无高血压、糖尿病病史。有烟酒嗜好。
入院后完善检查，心脏超声示心尖部室壁瘤形成：左室上下径增大，约98mm，左室心尖部膨出，范围约22*40mm，可见明确反向搏动（图2），左室舒张末内径（LVEDD）54mm，左室射血分数（LVEF）45％。冠脉造影未见冠脉狭窄，左室造影示心尖部室壁瘤形成（图3）。PET-CT左室心尖部透壁心梗，后侧壁灌注-代谢不匹配。窦性心律心电图示II、III、AVF导联呈qs形，V3-V6导联qr形。诊断为心尖部室壁瘤形成、室性心动过速、射频消融术后、心功能II级，高脂血症。
该患者如何选择治疗策略？首先是诊断问题。室速诊断明确，心电图推测起源部位在左室心尖部，与室壁瘤部位一致，为左室室壁瘤相关室速。室壁瘤原因有待进一步明确。室壁瘤分为先天性室壁瘤和后天获得性室壁瘤，而后天获得性室壁瘤最常见为心梗后室壁瘤，其次是肥厚梗阻性心肌病、扩心病相关室壁瘤，Chagas病和Sarcoidosis病相关性室壁瘤较为少见。射频消融导致室壁瘤鲜有报道，多为假性室壁瘤。年Circulation杂志报道一例50岁男性，35岁时因A型预激综合征，经主动脉逆行直流电消融(7次20J放电）左侧旁路。15年后因晕厥就诊，心脏超声发现在二尖瓣下左室侧壁形成3*4cm假性室壁瘤。最终外科切除假性室壁瘤。另外一例是69岁女性，EPS证实为左后间隔隐匿性旁路，行射频消融术，术后常规超声检查发现二尖瓣环下左后间隔处假性室壁瘤，随心室收缩和舒张有血流进出。因破口较小，无明显心包渗出，该患者仅接受了β受体阻滞剂以控制心率和血压，未进一步处理。不过，在心室某些薄弱部位消融后可能导致室壁瘤。WolfDA等报道了一例49岁女性，预激综合征（右后间隔旁路）合并右室流出道（RVOT）起源室速，接受右侧旁路和RVOT室速消融后9月猝死，尸检示RVOT室壁瘤（肺动脉前瓣和右瓣下方）破裂致急性心包填塞（图4）。因此，消融术后随访不仅北京那家医院治疗白癜风北京白癜风治好多少钱
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