每周六晚上推送小河教授新作：妊娠期合理用药专栏，敬请留意。
妊娠期合理用药专栏
妊娠期合理用药（三十二）
妊娠合并心脏病的分类及风险评估
医院内科张小河
妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。妊娠合并心脏病包括既往有心脏病病史的妇女合并妊娠，常见为先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病以及非结构异常性的心律失常等；也可以是妇女妊娠期间新发生的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等。妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降，双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，可出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症。
孕产期孕妇血流动力学变化
妊娠期血容量自妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%。血容量增加引起心排出量增加和心率加快。子宫增大使心脏向左上移位，出入心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担。分娩期每次宫缩有～ml液体被挤入体循环致血容量增加，使心排出量增加。第二产程时，由于孕妇屏气致肺循环压力增加，使右心负荷加重。胎儿胎盘娩出致腹压骤减，回心血量减少，随后胎盘循环终止，大量的胎盘循环血液进入体循环，均造成血流动力学急剧变化。此外，妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环，也加重了心脏负担，尤以产后3天最明显。这些变化使心脏病孕妇发生心力衰竭的可能性增大。综上所述，妊娠32～34周后、分娩期、产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，临床应给予严密监护。
妊娠合并心脏病的分类
临床上常将妊娠合并心脏病分为结构异常性心脏病和功能异常性心脏病两类，但妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病属妊娠期特有的心脏病。
（一）结构异常性心脏病
妊娠合并结构异常性心脏病包括先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心包病和心脏肿瘤等。
1.先天性心脏病：指出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病，包括无分流型（主动脉或肺动脉口狭窄、Marfan综合征、Ebstein综合征等）、左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）和右向左分流型（法洛四联症、艾森曼格综合征等）。轻者无任何症状，重者有低氧或者心功能下降导致的母儿临床表现，结合心电图和超声心动图可诊断。复杂性或诊断困难的病例可借助特殊途径的检查如超声心动图、影像学检查，甚至心导管。
2.瓣膜性心脏病：各种原因导致的心脏瓣膜形态异常和功能障碍统称为瓣膜性心脏病，包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病。最常见的原因是风湿性心脏病，部分患者是先天性瓣膜异常。依据病史、成年或妊娠后有心功能下降、检查中发现心音改变和功能障碍等表现、以及超声心动图示瓣膜形态异常进行诊断。
3.心肌病：由心室的结构改变和整个心肌壁功能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变，包括各种原因导致的心肌病，依据病变的主要特征分为扩张型心肌病和肥厚型心肌病。以心脏扩大、心肌壁增厚、心功能下降和常伴发心律失常为特点，结合病史、临床表现、心肌酶、心电图和心脏超声心动图等进行诊断。
（二）功能异常性心脏病
妊娠合并功能异常性心脏病主要包括各种无心血管结构异常的心律失常，包括快速型和缓慢型心律失常。快速型心律失常是临床上常见的心脏病，包括室上性心律失常（如房性和结性早搏、室上性心动过速、房扑和房颤），室性心律失常（如室性早搏、阵发性室性心动过速）。缓慢型心律失常包括窦性缓慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病，临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。功能异常性心脏病以心电和传导异常、起搏点异常为主要病理生理基础，借助临床表现、心电图或24h动态心电图检查、超声心动图排除结构异常等进行诊断。
（三）妊娠期特有的心脏病
孕前无心脏病病史，在妊娠基础上新发生的心脏病，主要有妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病。
1.妊娠期高血压疾病性心脏病：孕前无心脏病病史，在妊娠期高血压疾病基础上出现乏力、心悸、胸闷，严重者出现气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺大量湿性啰音等以左心衰为主的心衰表现和体征，心电图可以发现心率加快或出现各种心律失常，部分患者心脏超声检查可以有心脏扩大和射血分数下降，严重者生化检测心肌酶学和B型利钠肽（BNP）异常升高。妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期高血压疾病发展至严重阶段的并发症。
2.围产期心肌病：是指既往无心脏病病史，于妊娠晚期至产后6个月之间首次发生的、以累及心肌为主的扩张型心肌病，以心功能下降、心脏扩大为主要特征，常伴有心律失常和附壁血栓形成。通过发病时间、病变特征及辅助检查确立诊断。
孕期的管理
心脏病患者的孕期风险评估及随访
合并心脏病的孕妇的妊娠风险主要取决于心脏病类型及心功能状况，因此在妊娠前对已诊断心脏病的女性必须进行妊娠期风险评估。孕妇风险评估可以采用世界卫生组织风险分类标准。存在以下严重心脏病的女性应避免妊娠，如心脏病伴有肺动脉高压、严重左心功能不全（左室射血分数＜30％，心功能Ⅲ～Ⅳ级），重度二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄、马凡综合征主动脉直径＞45mm，二叶主动脉瓣畸形主动脉直径＞5mm，有围生期心肌病史仍存在左心功能异常。如果已妊娠者应尽早终止妊娠。
心脏病患者妊娠后需尽早评估病情，告知患者孕期风险，建议患医院就诊，建立高危孕妇管理档案。根据病情对患者进行分类，制定孕期随访计划。除了常规产前检查，低危患者孕期需心脏专科医生随访1～2次，中危患者在早、中和晚孕期至少在心脏专科医生处随访1次；而高危患者或有禁忌证仍坚持妊娠的患者在妊娠期发生心力衰竭、栓塞、心律失常、感染性心内膜炎等并发症的几率增高，因此需每月1～2次在产科和心脏科就诊。进行相关检查如心电图、心肌酶谱、心脏彩超、血气分析等，了解心脏病病情变化，评价心功能，及早发现并治疗心力衰竭及并发症，对改善预后有重要作用。
胎儿的评估
先天性心脏病患者的后代患先天性心脏病的概率较普通人群明显增高，因此建议对胎儿进行先天性心脏病筛查，并根据母亲心脏病类型（如马凡综合征、肥厚性心肌病和长QT综合征等）进行相关遗传学检查。在孕13周，超声检查即可诊断先天性心脏病，对于有先天性心脏病家族史的患者，可以进行早期诊断。超声心动图在孕18～22周可以清楚地显示心脏及其流出道的结构，是诊断胎儿先天性心脏病的最佳时机。
心脏病患者的胎儿容易发生胎儿窘迫、胎儿生长受限。彩色多普勒超声检查可进行胎儿血流动力学的无创监测。脐动脉血流的多普勒指数能够反映胎盘血管发育不良、胎儿缺氧、胎儿酸中毒以及胎儿的不良结局。若出现脐动脉舒张期血流缺失或反向舒张期血流是终止妊娠的指征。
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。年12月至年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。年5月至年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊楼三楼专家门诊一门诊；
下午，内一病房。
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