第七章心血管系统疾病的营养支持
第一节高脂蛋白血症
血脂高于正常上限称为高脂血症。血浆中的脂类主要包括：胆固醇（TC）、胆固醇酯、甘油三酯（TG）、磷脂和游离脂肪酸等。血浆中的脂类不能游离存在，它们与蛋白质结合成脂蛋白。脂蛋白是脂类在血液中运输的功能单位，故用高脂蛋白血症这个名称能更好地反映患者脂类代谢的失常情况。用超速离心法，可以将脂蛋白分为：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL－C）、低密度脂蛋白（LDL－C）和高密度脂蛋白（HDL－C）。高脂蛋白血症，特别是血清总胆固醇和低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白降低，是冠心病发病的主要危险因素，因此防治高脂蛋白血症，可以有效控制动脉粥样硬化和冠心病。
一、高脂蛋白血症的诊断
血脂水平与人群的生活方式和饮食习惯有关，受性别、年龄等诸多因素的影响，年，全国血脂异常防治对策专题组，制定并公布了第一个血脂异常防治建议，对血清中四种主要脂质和脂蛋白浓度的意义予以判断（表1）
表1血脂和脂蛋白水平意义判断
二、高脂蛋白血症的分型（一）简易分型法将高脂血症分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症（TC和TG均升高）
（二）高脂蛋白血症的表型分类法按照WHO年的分型方法，可将高脂蛋白血症分为六种表型。各型高脂蛋白血症的发病率不同，我国以Ⅱ型和Ⅳ型多见。表型分类法有助于高脂血症的诊断和治疗，但较繁琐。
1．Ⅰ型高脂蛋白血症：此型血清甘油三酯（TG）含量显著升高，总胆固醇（TC）可正常或轻度增加，此型在临床上较为罕见。
．Ⅱa型高脂蛋白血症：血浆中仅低密度脂蛋白（LDL）增加，血脂测定总胆固醇升高，甘油三酯正常，此型临床上常见。
．Ⅱb型高脂蛋白血症：血浆中极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白均增加，血脂测定总胆固醇和甘油三酯均升高。此型临床上相当常见。
4．Ⅲ型高脂蛋白血症：此型血浆中乳糜微粒残粒和极低密度脂蛋白残粒水平增加，血脂测定总胆固醇和甘油三酯均明显升高。此型在临床上很少见。
．Ⅳ型高脂蛋白血症：血浆中极低密度脂蛋白（VLDL）增加，血脂测定甘油三酯水平明显升高，总胆固醇正常或偏高。
6．Ⅴ型高脂蛋白血症：血浆中乳糜微粒和极低密度脂蛋白水平均升高，血脂测定甘油三酯和总胆固醇均升高，但以甘油三酯升高为主。
三、营养与高脂蛋白血症的关系1．能量：当每日能量摄入过多时，多余的能量就以甘油三酯的形式储存于脂肪细胞中，引起肥胖。肥胖者血浆中甘油三酯、总胆固醇含量常升高，高密度脂蛋白含量常降低。．脂肪：过多摄入饱和脂肪酸（S），可使血胆固醇含量增高，而适量摄入多不饱和脂肪酸(P)，可使血浆中胆固醇含量降低。故每日脂肪摄入量应≤总能量的0％～0％，饱和脂肪酸（S）应占总能量的6％～10％，多不饱和脂肪酸（P）及单不饱和脂肪酸（M）均应占总能量的8～10％。．胆固醇：只存在于动物性食品中，如肉、禽、蛋、乳类，如进食过多，则导致血清胆固醇水平升高，故每日摄入量为00mg～00mg。4.碳水化合物：简单的碳水化合物，主要是蔗糖和果糖，可使血浆中甘油三酯含量增高，而淀粉等复杂的碳水化合物则影响不大。．蛋白质：动物性蛋白质与血胆固醇含量及冠心病发病呈正相关，而植物性蛋白质则呈负相关。大豆蛋白有显著降低胆固醇的作用。6．膳食纤维：降低胆固醇的作用比较显著。四、高脂蛋白血症的饮食防治措施1.限制总能量：饭量大，活动少，爱吃主食、肥肉及油炸类食品的人常常体态肥胖，最易患高脂血症。因此，每餐不要吃的过饱，少吃肥肉、油炸食品各类甜食，少饮酒及各类含糖饮料，多吃些含热量低、含膳食纤维高的食物如蔬菜、水果、魔芋等食品。并要注意体育锻炼，尤其是餐后运动，体重减轻后，血脂可逐渐恢复正常。.碳水化合物：宜占总能量的0％～60％，每日主食6～8两左右，不宜吃各种水果糖及奶糖、蜂蜜、各类甜点心、水果罐头，不宜饮可乐、雪碧等高糖饮料。炒菜及喝牛奶、豆浆时均不要加糖。.蛋白质：宜占总能量的1％～0％，可适当选食瘦猪、牛、羊肉、鱼虾类、去皮的鸡、鸭肉，豆类及其豆制品。4.脂肪：应占总能量的0％～0％。应限制动物脂肪的摄入，炒菜要用植物油，每日克左右。胆固醇每日摄入应不超过00mg，忌食动物内脏、蛋黄、鱼子、鱿鱼等含胆固醇高的食物。．降脂食物：多选食酸奶、大蒜、洋葱、苜蓿、香菇、木耳、山楂、绿豆、黄豆及其制品。多饮绿茶，或喝些含糖少的猕猴桃或山楂饮料。6．戒酒：酒的热量高，每克酒精可产生7千卡的能量，过多饮酒每日总能量摄入过高。酒精可促进内源性胆固醇及甘油三酯的合成，使血脂升高，并对肝脏损害严重。五、常见食物的胆固醇含量(表)表常见食物的胆固醇含量（mg/g食部）摘自中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所编著，《食物成分表》，
六、高脂蛋白血症的分型饮食治疗原则饮食治疗是各型高脂蛋白血症的基本治疗措施，应长期坚持。饮食治疗的目的是维持理想体重，满足合理的营养需求，使脂蛋白恢复到正常水平。饮食治疗的主要内容为：减少过多的总热卡，增加有氧运动，减轻体重。每日脂肪摄入量应≤总能量的0％～0％，饱和脂肪酸应占总能量的6％～10％，多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸均应占总能量的8～10％，胆固醇摄入量每日限制在00mg～00mg，膳食纤维每日摄入0～g，蛋白质、碳水化合物、维生素及矿物质的供给应满足人的合理需求。
1．Ⅰ型高脂蛋白血症的饮食治疗：此型目前没有有效的治疗手段，坚持饮食治疗可以减少急腹症如急性胰腺炎的发生。
（1）严格限制脂肪摄入，每日供给脂肪g～g左右。此型由于脂蛋白脂肪酶的缺陷，食物中长链脂肪酸摄入后不能被代谢，而聚集于血浆中，故需严格限制食物中的脂肪。
（）由于中链脂肪酸可直接经门静脉吸收入肝，不需经过乳糜微粒的中间转运阶段，可适量进食，如牛奶、鲜奶油等。
．Ⅱ型高脂蛋白血症的饮食治疗：（1）控制总热能的摄入，每日0~kcal/kg。
（）限制胆固醇的摄入，每日00mg~00mg。
（）限制饱和脂肪酸的摄入，如摄入过多可升高血胆固醇，其所占热比应为6％～10％。应少食动物脂肪、全脂奶、奶油、奶酪、动物内脏、蛋黄等，烹饪用油应选用含单不饱和脂肪酸丰富的茶油、橄榄油，或花生油、豆油、芝麻油等。
（4）Ⅱb型患者胆固醇及甘油三酯均升高，应给予低热量、低碳水化合物、低脂饮食。如碳水化合物摄入过量，易转化为脂肪，尤其是葡萄糖、果糖、蔗糖，其中蔗糖比等量的碳水化合物更易使甘油三酯升高，另外要限制短、中链脂肪酸的摄入，因它们的代谢中间产物是肝脏合成胆固醇和甘油三酯的原料。需限制酒精摄入，因酒精能刺激脂肪组织的脂解作用，降低脂蛋白脂酶的活力。故每日碳水化合物摄入量应≤00g，可进食谷类、豆类、蔬菜、和适量的水果，少食乳制品，可适当多吃些鱼类和贝类，以保证蛋白质及能量的供应。
．Ⅲ、Ⅳ型高脂蛋白血症的饮食治疗：此两型的饮食治疗原则基本相似。
（1）限制总能量的摄入，每日～0kcal/kg。
（）肥胖者必须减轻体重。
（）限制碳水化合物的摄入，所占热比在0％左右，限制甜食。
（4）禁饮酒
（）限制胆固醇的摄入，每日00mg~00mg。
4．Ⅴ型高脂蛋白血症的饮食治疗：（1）限制总能量的摄入，每日～0kcal/kg。
（）肥胖者必须减肥，达到和维持理想体重。
（）限制碳水化合物的摄入量，所占热比为0％左右，限制甜食及蔗糖。
（4）供给丰富的蛋白质。
（）脂肪摄入应≤总能量的0％。
七、食谱表Ⅱ型高脂蛋白血症食谱（仅供参考）
蛋白质66g(19％)脂肪4g（8％）碳水化合物g(％)总能量.7MJ（kcal）
表4Ⅴ型高脂蛋白血症食谱（仅供参考）
蛋白质94g(％)脂肪48g（7％）碳水化合物0g(0％)总能量6.8MJ（kcal）
第二节高血压
高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。可分为原发性和继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的9％以上，原发性高血压又称高血压病，是心血管疾病死亡的主要原因之一。
一、高血压的诊断标准我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可分为高血压第1，，级（表）。
表血压水平的定义和分类（WHO／ISH）年
注：
①当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
②以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人，对于儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准，但通常低于成人高血压诊断的水平。
③上述高血压的诊断，必须以非药物状态下，两次或两次以上非同日多次重复测定血压所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能确诊，必须重复并进一步观察。
二、高血压的临床症状1．一般表现：原发性高血压一般起病缓慢，早期常无症状，偶于体格检查时发现血压升高，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。患者一般有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状。
．并发症：血压持久升高可有心、脑、肾、血管等器官的损害。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌氧耗量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。高血压可促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。长期持久血压升高可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害。
三、营养与高血压的关系1．钠与高血压：流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高血压的发生密切相关，高钠摄入可使血压升高，而低钠饮食可降低血压。中国人饮食中盐的含量高于西方人，我国北方地区，每人每天摄入1～18克食盐。南方地区每人每天摄入8克左右的食盐。高钠饮食是中国人高血压发病的一个重要因素。
．能量：能量摄入过多，可使人肥胖，肥胖者易患高血压。实践证明，适当限制能量的摄入，可使人减肥，血压也可有所下降。
．饮酒：虽然少量饮酒不会对血压造成立即的作用。但是，无论是收缩压还是舒张压，都与每天的饮酒量相关。与不饮酒的人群相比，持续饮酒的男性在4年内发生高血压的危险性增加40％。
4．胰岛素抵抗：据观察，大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度的降低，提示有胰岛素抵抗现象。
．其它：除了肥胖、高盐饮食、饮酒三大因素之外，高血压的发生还与吸烟、遗传、种族、心理因素、社会文化因素以及口服避孕药物等有关。
四、高血压的非药物治疗1．饮食治疗
．参加适当的体育运动，减轻体重。
．保持健康的心理状态，减少精神压力和抑郁。
五、高血压的饮食治疗原则1.戒烟戒酒
.达到并维持理想体重或适宜体重，对中心型肥胖应特别注意热能的控制。
.限制钠盐摄入：对轻度高血压或有高血压家族史者，每日食盐量～g。中度高血压，每日1～g食盐（折合酱油～10ml）,重度高血压，应给予无盐膳食。限制钠盐的摄入，可使许多病人血压降低，并且可减少对降压药的需求。
4.矿物质：应摄入足量的钾、镁、钙。蔬菜、水果中含有丰富的钾；粗粮、豆制品、坚果类、绿叶蔬菜、肉类、海产品是镁的良好来源；奶和奶制品是钙的主要来源，其含量和吸收率均高，虾皮、鱼、海带、芝麻酱中也含有丰富的钙。
.蛋白质：补充适量的蛋白质，每日1g/kg左右，可多选食豆腐及豆制品、脱脂牛奶、酸牛奶、鱼虾类等。如高血压并发肾功能不全，则应限制植物蛋白的摄入，给予富含优质蛋白的动物类食品。
6.脂肪：脂肪占总热量的％以下，饱和脂肪酸应占总能量的6％～10％，多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸均应占总能量的8～10％。烹调多选用植物油，如茶油、橄榄油、花生油、菜籽油、芝麻油等。少吃油炸的食物，主张汆、煮、炖、清蒸、凉拌等烹饪方法，少吃各类肥肉及动物油脂。胆固醇每日摄入量应限制在00mg以下，少吃动物内脏及蛋黄、鱼子、鱿鱼等含胆固醇高的食品。
7.碳水化合物：宜占总能量的0％～60％。主食除米面外，鼓励多吃各种杂粮及豆类，如小米、玉米面、燕麦片、高粱米、芸豆、红豆、绿豆等，它们含有丰富的膳食纤维，能促进肠道蠕动，有利于胆固醇的排除。少进食葡萄糖、果糖、蔗糖及各类甜点心，少饮各类含糖饮料，防止肥胖及血脂增高。
8.维生素及膳食纤维：多吃绿叶蔬菜和新鲜水果，它们富含多种维生素及膳食纤维。芹菜、荠菜、荸荠等蔬菜有降压作用，建议多选食。
六、高血压食谱（表6）表6高血压病食谱
蛋白质7g(16％)脂肪47g（％）碳水化合物81g(61％)总能量7.7MJ（kcal）
第三节冠心病
冠心病（CHD）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由于冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。本病发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，以脑力劳动者居多。冠心病在欧美经济发达国家中极为常见，占美国人口死亡数的1/～1/。近年来我国经济发展较快，冠心病的发病率和病死率也有逐年增高的趋势。北京、天津等北方城市比上海、广州等南方城市发病率高。高龄、肥胖、男性、吸烟、脑力活动紧张而体力活动少，喜欢吃高热量、高胆固醇、高脂肪的动物性食品，为本病的危险因素。有高血压、高脂蛋白血症、糖尿病及A型性格者，易患冠心病。
一、冠心病的临床类型由于冠状动脉病变的部位、范围和程度不同，冠心病有不同的临床特点，一般可分为五型：
1．隐匿型：此型患者无临床症状，但有心肌缺血的心电图改变或有放射性核素心肌显象改变。此型亦称无症状性冠心病。
．心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。患者有阵发性的胸骨后压榨样疼痛，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气等为常见的诱因。
．心肌梗死：此型病情危重，为冠状动脉阻塞，心肌急性缺血性坏死所引起。患者有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热和进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
4．缺血性心肌病：长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和（或）心律失常。
．猝死：突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏、传导功能发生障碍，引起严重心律失常所致。
二、冠心病的预防（一）一级预防防止动脉粥样硬化，预防冠心病。
1.平衡膳食。
.控制和治疗高血压、高脂蛋白血症及糖尿病。
．生活规律化，避免精神紧张、进行适当的体育锻炼。
（二）二级预防确诊冠心病后，应尽量保持心态平和，避免情绪激动。需戒烟酒，防止过饱餐并进行适当的体力活动，可选择适合于自己，易于坚持的有氧耐力运动，如购物、散步、打太极拳等，不宜于进行无氧剧烈运动，如短跑、长距离骑车、长距离游泳等，也不宜于参加体育竞技比赛，要注意保暖，避免寒冷刺激。
三、营养与动脉粥样硬化的关系动脉粥样硬化是指在中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块，这些脂肪斑块主要由胆固醇和胆固醇酯组成。
1．膳食中脂肪摄入量，尤其是饱和脂肪酸的摄入量与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。
．富含单不饱和脂肪酸（MUFA）的油脂，如橄榄油和茶油，能降低血清总胆固醇和LDL，且不降低HDL。
．海产动物的脂肪中，富含EPA和DHA，它们都属于多不饱和脂肪酸中的n-系列，经研究发现，EPA和DHA具有降低血浆总胆固醇及甘油三酯，增加高密度脂蛋白的作用。深海鱼油、海豹油、海狗油中，都富含EPA和DHA。
4．人造黄油中含有反式脂肪酸，反式脂肪酸能使血清中的LDL升高，并引起HDL降低，有研究显示，经常摄入人造黄油的妇女，日后患心肌梗死的危险性最高。
．如过多进食动物性食品，尤其是含胆固醇高的动物内脏、鱼子等，可升高血浆中胆固醇的浓度，增加心脑血管疾病发生的危险性。
6．卵磷脂、脑磷脂等磷脂，可避免胆固醇在血管壁沉积，有利于防治动脉粥样硬化。
7．膳食热量过高，易形成肥胖，肥胖者冠心病发病率较高。
8．我国人民的饮食习惯，碳水化合物摄入量较高，人群中高甘油三酯血症较为常见。
9．动物性蛋白质升高胆固醇的作用，比植物性蛋白质明显。
10．膳食纤维的摄入量与冠心病的发病率和死亡率呈显著负相关。
四、冠心病的饮食治疗原则1.禁烟禁酒。.能量：热能摄入要达到并维持理想体重或适宜体重，防止肥胖。每日每公斤体重0kcal左右。.脂肪：减少脂肪的摄入，脂肪占总能量的％以下，饱和脂肪酸应占总能量的6％～10％，多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸均应占总能量的8～10％，每日胆固醇摄入量限制在00mg以下。4.碳水化合物：占总能量的%～60％。主食除米面外，鼓励多吃各类杂粮，它们营养丰富并含有较多的膳食纤维。也可用土豆、山药、藕、芋头、荸荠等根茎类食物，代替部分主食，这样可避免主食过于单调。需限制蔗糖和果糖的摄入。.蛋白质：摄入适量的蛋白质，每日1.g/kg左右，约占总能量的1％左右。每日可饮脱脂牛奶0ml左右，每周可吃～个整鸡蛋。鱼类肉质细嫩，易于消化吸收，含有丰富的多不饱和脂肪酸，可每周吃～次，每次10克左右，烹饪方法以侉炖和清蒸为主，因为干炸或红烧用油太多，增加脂肪的摄入。黄豆及其制品含植物固醇较多，有利于胆酸的排出，可减少胆固醇的合成，应鼓励多进食。6.供给充足的维生素和矿物质，膳食纤维每日摄入0～g为宜。五、冠心病食谱（表7）表7冠心病食谱
蛋白质77g(17％)脂肪47g（％）碳水化合物76g(60％)总能量7.7MJ（18kcal）
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