目前来讲，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的诊断与治疗对临床医生来说是一种挑战。那么，该如何诊断和评估HFpEF？在前段时间召开的第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，来自华中科技大学同医院的卢永昕教授对此进行了阐述。
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。HFpEF的诊断标准
目前，欧洲心脏病学会（ESC）及美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）的指南中均认为，心衰症状和体征非常重要，但并不是出现哪种症状就是心衰，很多患者伴有非特异性症状，因此应该认识到HFpEF诊断的复杂性。其次，建议根据心衰的典型症状，左室射血分数（LVEF）正常或轻度降低来诊断HFpEF。然而，ESC和AHA/ACC指南也存在一些不同之处，在诊断HFpEF时，ESC指南中增加了B型利钠肽（BNP）水平的升高，而AHA/ACC指南中并未增加。卢教授个人则认为，BNP在HFpEF诊断中的价值有限。H2FPEF诊断评分及解读
H2FPEF评分的出现有助于HFpEF诊断，其中H2表示体重（Heavy）和高血压（Hypertensive）、F表示房颤（AtrialFibrillation）、P表示肺动脉高压（PulmonaryHypertension）、E表示年龄（Elder）、F表示充盈压（FillingPressure），如图2。H2FPEF评分的总分值为0-9分，其中房颤占3分，肥胖占2分，其余每项各占1分。H2FPEF评分越高，HFpEF的诊断可能性越大。H2FPEF评分为0-1时，可排除HFpEF；H2FPEF评分为2-5时，需要进行其他检测（负荷试验或RHC测压）来进一步明确；H2FPEF评分为6-9时，可明确HFpEF。图1H2FPEF评分研究者将H2FPEF评分在例患者中进行了验证（61%为HFpEF患者），认为该评分具有一定的临床实用性。然而，对于亚太地区的人群，患者的体质指数（BMI）较西方人群偏低。除此以外，亚太地区合并糖尿病的患者较多，房颤患者较多。因此，在运用H2FPEF评分时，若将糖尿病考虑在内或更好。HFA-PEFF诊断流程
年，ESC心力衰竭协会（HFA）颁布的共识提出了HFA-PEFF诊断流程（图2），将HFpEF的诊断分为4个步骤，如图3。图2HFA-PEFF诊断流程图3HFA-PEFF诊断流程第一步：初始评估对于任何出现心衰相关症状和/或体征的患者，应进行步骤1的评估。通常在门诊进行，评估内容包括心衰症状和体征、典型的临床和人口统计学情况（肥胖、高血压、糖尿病、老年人、房颤）、诊断性实验室检测、心电图以及标准超声心动图。在ESC指南中推荐了利钠肽（NP），但实际上NP仅是给出了一个筛选的切点，即NP水平升高可能有心衰，但水平正常不能排除HFpEF，特别是肥胖患者。第二步：基于超声心动图和利钠肽的HFA-PEFF评分HFpEF没有单一的非侵入性诊断标准，因此建议结合超声心动图测量心脏结构和功能以及NP水平来判断，如图4。图4第二步详解单一领域内，主要标准和次要标准不叠加计算分数，最多分别计算2分或1分。得分≥5分提示明确的HFpEF，≤1分不太可能诊断为HFpEF；2-4分表明诊断存在不确定性，建议进一步评估。然而，在临床试验中采用的标准不同，如表1。在近期试验中，关于NP水平，将窦性心律和房颤分开考虑。实际上，BNP水平的升高和运动能力及左室充盈压均有关系。表1不同试验中采用的BNP和NT-proBNP水平另外，研究显示，HFpEF患者的NT-proBNP水平较HFrEF患者低，如图5。瑞典注册研究同样显示，HFpEF患者的NT-proBNP水平较HFrEF患者低。图5HFpEF患者和HFrEF患者的NT-proBNP水平比较因此，NP具有局限性：?HFpEF患者利钠肽水平整体低于HFrEF；
?美国：诊断参考切点为BNP≥pg/ml和NT-proBNP≥pg/ml；
?肥胖患者BNP水平较低；
?女性、老年患者BNP水平较高；
?患者存在慢性阻塞性肺部疾病，肺动脉高压、肺栓塞和房颤时，NP水平可以升高，即使没有HFpEF；
?心脏纤维化严重，NP基因缺陷等，NP不高不能排除。
第三步：负荷超声心动图及血液动力学检测包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。图6第三步详解第四步：尽可能查出病因确定HFpEF的可能原因或替代解释，特别是治疗学上有意义的病因。在临床上，较多医生看到心肌肥厚就考虑肥厚型心肌病，但实际上肥厚型心肌病可能是心肌浸润、心肌淀粉样变等造成，因此要尽可能的查出病因。图7第四步详解《HFA/ESC专家共识：心力衰竭的药物治疗、程序、设备以及患者管理（更新版）》指出，有心衰症状的老年患者，特别是HFpEF患者（非高血压导致），或有肥厚型或限制型心肌病特征者，或退行性主动脉瓣狭窄伴舒张末期室间隔厚度超过12mm者，应考虑筛查转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变（ATTR）。共识建议使用氯苯唑酸（Tafamidis）治疗有心衰症状、确诊的ATTR型心肌淀粉样变（包括突变型ATTRm及野生型ATTRwt）患者，以提高运动耐量、改善生活质量、降低CV住院率和死亡率。该建议仅限于符合ATTR-ACT临床试验入排标准的患者，并且心脏或其他组织（如脂肪、胃肠黏膜、唾液腺或骨髓）活检证实存在淀粉样物质的沉积。然而，Tafamadis费用非常高昂，许多患者及卫生机构可能无法支付这笔费用。另外，在HFpEF评估或诊断时，还应考虑糖尿病及肺动脉高压、右心功能不全与HFpEF的关系，以及HFpEF的个体化评估。医脉通-GW-ICC专题
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