作者：杨斌王锦权陶晓根王帝
中华危重病急救医学,,31(9):-.
感染性休克是脓毒症患者出现循环障碍及细胞或代谢异常的病理过程，病死率显著增加[1]。感染性休克是目前重症医学面临的重要难题，全球每年脓毒症患者超过万，病死率超过40%，存活患者中约万存在器官功能障碍和（或）认知功能障碍[2]。横纹肌溶解是肌红蛋白（Myo）、肌酸激酶（CK）等酶类以及小分子毒性物质进入血液循环的综合征，可由感染诱发[3]。在感染性休克治疗中，临床医师需要不断评估患者病情，判断预后，对预后危险因素及早干预。本研究通过对年3月至年12月安徽医院重症医学科（ICU）收治的感染性休克患者进行回顾性研究，探讨影响预后的危险因素，并根据患者Myo进行亚组分析。
01资料与方法1.1 临床资料：
回顾性分析年3月至年12医院ICU收治的例感染性休克患者病例资料。纳入符合感染性休克诊断标准[4]、年龄18岁、ICU住院时间48h者。排除孕妇及白血病、原发性肝功能不全和其他原因引起休克患者。
1.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，医院伦理委员会批准（审批号：-P-），所采取的治疗和检测均获得过患者或家属知情同意。
1.3 研究方法：
根据28d存活情况将患者分为死亡组与存活组。根据血Myo水平将患者分为Myo升高组和Myo正常组（本院血Myo正常值为10～98μg/L，将Myo98μg/L定义为Myo升高）；再将Myo升高患者按照28d存活或死亡进行亚组分析。
1.4 观察指标：
统计患者诊断感染性休克当日的血常规、血生化、血气分析、Myo、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、血乳酸（Lac）、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、白蛋白（Alb）和CRP/Alb比值等，并对患者意识状况进行格拉斯哥昏迷评分（GCS），根据患者的生命体征及相关检测指标进行快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）和多器官功能障碍评分（MODS）。记录患者住院至感染性休克时间和机械通气时间等。
1.5 统计学分析：
采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计量资料采用正态性检验，符合正态分布的连续变量以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；非正态分布的连续变量以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，采用非参数秩和检验（Mann-Whitney检验）。计数资料以频数（%）表示，采用χ2检验。将单因素分析中P0.2的变量纳入多因素Logistic回归分析，计算优势比（OR）及95%可信区间（95%CI）。P0.05为差异有统计学意义。
02结果2.1 流行病学分析：
例入选患者均纳入分析，其中男性例，女性71例；年龄22～92岁，平均（68.3±17.1）岁；1个部位感染者例（占65.4%），2个部位感染者52例（占28.1%），3个部位感染者12例（占6.5%）。28d死亡例（占57.3%），存活79例（占42.7%）；血Myo升高例（占83.2%），血Myo正常31例（占16.8%）。
2.2 感染性休克患者预后影响因素分析
2.2.1 单因素分析（表1）：
表1
28d死亡与存活两组感染性休克患者预后影响因素的比较〔±s或M（QL，QU）
与存活组相比，死亡组患者年龄较大，诊断当日qSOFA、APACHEⅡ、MODS评分及血Myo、Lac、PCT水平较高，心率较快，GCS评分较低，住院至感染性休克时间和机械通气时间较短，差异均有统计学意义（均P0.05）；两组cTnI和CRP/Alb比值差异均无统计学意义（均P0.05）。
2.2.2 多因素Logistic回归分析（表2）：
表2
感染性休克患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析
将单因素分析中P0.2的变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、诊断当日心率、qSOFA评分、Myo、住院至感染性休克时间及机械通气时间是影响感染性休克患者预后的独立危险因素（均P0.05）。
2.3 血Myo升高感染性休克患者预后影响因素分析
2.3.1 单因素分析：
Myo升高组28d死亡94例，Myo正常组死亡12例；与Myo正常组相比，Myo升高组患者28d病死率显著升高（61.0%比38.7%，χ2＝5.，P＝0.）。表3显示，与Myo升高的存活患者相比，死亡患者年龄较大，诊断当日PCT和qSOFA评分较高，心率较快，GCS评分较低，住院至感染性休克时间和机械通气时间较短，差异均有统计学意义（均P0.05）；两组CRP/Alb比值差异无统计学意义（P0.05）。
表3
28d死亡与存活两组血Myo升高感染性休克患者预后影响因素的比较〔±s或M（QL，QU）〕
2.3.2 多因素Logistic回归分析（表4）：
表4
血Myo升高感染性休克患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析
将单因素分析中P0.2的变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，诊断当日qSOFA评分、住院至感染性休克时间及机械通气时间是影响血Myo升高感染性休克患者预后的独立危险因素（均P0.05）。
03讨论感染性休克是重症患者死亡的主要原因之一，病死率居高不下，高达40%以上[4]。本研究例感染性休克患者中，1个部位感染者占65.4%，2个部位感染者占28.1%，3个部位感染者占6.5%；28d死亡例，病死率为57.3%，相对较高。早期准确评估感染性休克患者的预后，并积极采取有效措施去除相关高危因素，可降低患者的病死率[5]，提高救治成功率。为了有效评估患者预后，本研究对影响预后的高危因素进行分析，以期帮助临床医师根据感染性休克患者入ICU时的病情状况对预后进行准确判断。
3.1 入ICU时机体状况是感染性休克患者预后的危险因素：
本研究显示，与存活组比较，死亡组感染性休克患者年龄较大，住院至感染性休克时间较短。高龄患者器官储备功能差、抵抗感染能力弱等，对预后造成不良影响；住院至感染性休克时间和机械通气时间较短的患者预后差，与此类患者起病急剧、病情进展快有关。死亡组患者心率快，血Myo较高，提示患者存在心肌损伤及心功能储备能力弱的可能。多因素Logistic回归分析也提示，年龄、心率和住院至感染性休克时间是影响感染性休克患者预后的独立危险因素。死亡组患者Lac升高明显，可能因感染性休克患者微循环障碍，组织或细胞缺氧加重，导致预后差[6,7]。血清PCT可作为细菌感染诊断与疗效评价指标[8]；重症感染时，PCT升高更为明显[9]。CRP是炎症反应的非特异性观察指标[10]，CRP升高提示患者炎症反应较重，易出现重要器官损伤[11]；Alb在肝脏合成，常被用来反映重症患者的营养状态。有研究表明，CRP/Alb比值可作为感染性休克患者预后的评价指标[12]。在本研究中，CRP/Alb比值在死亡组与存活组患者之间差异无统计学意义，多因素Logistic回归分析也未能发现其与患者的预后有关联。本研究多因素Logistic回归分析显示，机械通气时间也是影响感染性休克患者预后的独立危险因素，机械通气时间短的患者预后差，这可能因为机械通气时间与存活时间相关，存活时间较短的患者机械通气时间短，故其预测价值不大。
3.2 危重症评分是感染性休克患者预后的危险因素：
序贯器官衰竭评分（SOFA）是根据呼吸、循环、肝脏、出凝血、中枢神经系统、肾脏等系统的功能状况，对重症患者预后进行评估的系统，已被临床广泛应用[13,14]。qSOFA评分是在SOFA评分的基础上，以血压、呼吸频率和意识状态来快速评估患者的病情[15,16]。本研究中，死亡组患者qSOFA评分高于存活组，多因素Logistic回归分析也提示它是影响感染性休克患者预后的独立危险因素。GCS评分可反映患者的昏迷程度。MODS评分是根据循环、呼吸、中枢神经、凝血功能、肝肾功能状况，对患者病情进行评估[17]。在本研究中，死亡组患者GCS评分较低，意味着昏迷程度深，即中枢神经系统受损严重的患者预后差；而MODS评分高提示多个器官功能受损严重的患者预后差。APACHEⅡ评分是评估患者病情及死亡风险的指标[18]。本研究显示，死亡组患者APACHEⅡ评分高于存活组，提示APACHEⅡ评分对感染性休克患者预后具有一定预测价值，根据其治疗后的动态变化判断患者预后的准确性会更高。
3.3 横纹肌细胞破坏是感染性休克患者预后的危险因素：
横纹肌是机体最重的器官，约占总体重的40%[19]。挤压、过度运动、高热、药物、炎症等机体内环境改变可引起横纹肌溶解，主要因缺血缺氧引起横纹肌细胞的线粒体功能障碍、三磷酸腺苷（ATP）耗竭，进而导致横纹肌细胞膜破坏，细胞内成分进入血液循环中[20,21]。在本研究中，血Myo升高的感染性休克患者病死率高达61.0%，可能由于横纹肌细胞破坏提示作为机体器官之一的横纹肌已出现功能障碍，预示感染性休克患者病情重；同时，横纹肌细胞内容物释放入血，加重内环境紊乱，造成肾脏、肝脏和血液等系统进一步损害，增加了患者的病死率。与Myo升高的存活患者相比，死亡患者年龄较大，住院至感染性休克时间较短，提示自身器官功能代偿能力弱、病情进展快的患者预后较差；死亡组患者心率快，与横纹肌溶解时有效循环血量减少，加之心肌细胞受损，心功能进一步恶化等因素有关。在本组资料中，血Myo升高的死亡患者GCS评分较低、PCT水平较高；多因素Logistic回归分析显示，qSOFA评分、住院至感染性休克时间、机械通气时间是血Myo升高的感染性休克患者预后的独立危险因素。这与横纹肌细胞内的毒性物质释放入血液循环，进一步造成内皮损伤与炎性介质释放，导致炎症反应加重，同时机体组织器官灌注不足，Myo堵塞肾小管，引起或加重患者的急性肾损伤（AKI）等机制有关。研究显示，脓毒症引起AKI患者的肾功能损伤程度较重，全身炎症反应明显，预后也较差[22]。
综上所述，感染性休克患者年龄、心率、qSOFA评分、Myo、住院至感染性休克时间、机械通气时间是影响预后的独立危险因素，对此类患者要及时进行有效抗感染和器官功能支持治疗，有可能降低患者病死率。临床治疗过程中，应密切
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