沈珠军教授心尖球囊综合征的药物治疗，哪

来源：心肌病临床时间：2017-12-7

医脉通导读

心尖球囊综合征又称应激性心肌病、Takotsubo综合征、心碎综合征等。心尖球囊综合征应该怎么治？他汀、β受体阻滞剂、抗栓药物、RAS阻断剂，哪些是有效的？在长城会上，医院沈珠军介绍了心尖球囊综合征药物治疗的推荐和研究进展。

心尖球囊综合征的临床表现与急性冠脉综合征类似，左心室造影或超声心动图出现左心室心尖部室壁运动障碍，收缩末期呈球囊样，但冠脉造影未见相关的冠状动脉狭窄、阻塞或斑块破裂。虽然该病多为自限性，但有研究表明患者在住院期间严重事件发生率和急性冠脉综合征（ACS）相当，10年整体死亡率达到19.1%，与ACS持平。

心尖球囊综合征的治疗概要

1.抗休克

10%的患者出现心源性休克，原因在于：（1）左室收缩功能显著下降、EF下降；（2）LVOT梗阻，类似于肥厚型梗阻性心肌病。

●EF下降引起的心源性休克应谨慎补液，可考虑使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺或多巴胺）；如果存在外周灌注不足，可考虑收缩外周血管药物。

●LVOT梗阻引起的低血压或休克禁用正性肌力药物，可使用β受体阻滞剂；如果低血压严重，推荐苯肾上腺素（单纯α受体激动剂）升高血压。

●二者在药物治疗效果不佳时均推荐IABP。

2.抗心衰

目前缺乏随机对照研究，整体治疗原则和常规急性心衰类似（氧疗甚至是机械通气、利尿、扩血管），注意存在LVOT梗阻时慎用血管扩张剂，考虑使用β受体阻滞剂。

他汀、β受体阻滞剂、抗栓药物、RAS阻断剂，哪些是有效的？

1.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂在减轻LVOT梗阻时的作用较为确定。由于心尖球囊综合征与儿茶酚胺大量释放相关，使用β受体阻滞剂能否改善病情？年Heart杂志发表了一项观察性研究，纳入名心尖球囊综合征患者，对比了名早期（2天内）使用β受体阻滞剂的患者与名疾病严重程度匹配的未使用β受体阻滞剂的患者的死亡率差异。结果显示，早期使用β受体阻滞剂（包括卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔等），平均使用9天，并不降低患者的15天、30天以及总体住院死亡率。虽然心尖球囊综合征与早期大量儿茶酚胺有关，但是可能EF下降以后，儿茶酚胺的致病效应不再持续。

出院处方β受体阻滞剂有何作用？根据一项国际Takotsubo注册研究结果，出院处方β受体阻滞剂既不能改善心尖球囊综合征患者的1年死亡率，也不能减少或者预防疾病复发。

2.ACEI/ARB

研究显示，使用ACEI/ARB确实改善了心尖球囊综合征患者的复发率。

3.抗凝

心尖球囊综合征患者的左室心尖部类似于心梗后室壁瘤患者，存在较高的左室内血栓形成风险。

●已经形成血栓的患者：推荐华法林抗凝3个月，根据心功能恢复及血栓消失情况调整

●尚未形成血栓的患者：高危（LVEF＜30%）并且出血风险小，则建议华法林抗凝3个月，或者至室壁运动恢复正常

●华法林抗凝起效前可以使用肝素，注意患者是否存在抗凝禁忌

4.抗血小板

是否抗血小板取决于冠脉造影对斑块性质的判断，若存在明显冠脉粥样硬化，应抗血小板治疗。

5.他汀

他汀类药物对于心尖球囊综合征的意义尚未明确，是否使用取决于常规的血脂水平和ASCVD风险。