男，55岁，心衰3年入院，既往长期吸烟病史，BP/70mmHg，口唇稍紫绀，颈静脉充盈，双肺均可闻及湿罗音，心界向两侧扩大，心率96次/分，心律整，心前区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，双下肢水肿（-+），心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，超声心动图示：左房、左右室扩大，心室壁变薄伴弥漫性运动减弱，运动不协调，LVEF32%，NT-proBNPng/ml。
最可能的诊断是：
A.扩张性心肌病
B.冠状动脉性心脏病
C.肺源性心脏病
D.风湿性心瓣膜病。
正确答案
A
对病因诊断最有价值的结果是
A.ECG示完全性左束支传导阻滞
B.LVEF32%
C.超声心动图示左室弥漫性运动减弱
D.NT-proBNP浓度升高
正确答案
C
下列哪项药不能选
A.比索洛尔
B.托拉塞米
C.螺内酯
D.单硝酸异山梨酯
正确答案
A
刘不言老师评：
临床题目的代表，考察扩张性心肌病相关知识点。其实扩张性心肌病的本质是一个排他性的诊断，就是一个人莫名其妙心衰了，但有找不到其他病因，我们才能下扩心病的诊断。但是考研总喜欢找一些特征性的临床特点做题眼，从这一点讲，题眼最喜欢设置的是年轻人+莫名其妙的全心衰，辅助检查最有意义的是超声心动图的弥漫性心肌搏动减弱。
所谓的冠状动脉性心脏病，从临床角度讲，冠心病缺血性心肌病型是可以有类似表现的，但考题一般会给出高龄男性+三高+胸痛胸闷或者冠脉造影的病史，而且超声心动图一般不会射血分数低的这么厉害。这些虽然是经验之谈，但这种最佳诊断题，有时就需要从做题的角度简单化，钻牛角尖没有意义。肺心病排除很简单，最后所谓的风心病瓣膜病变，实际上在临床是一个难点，瓣膜可以引起心脏大，心脏大可以引起相对性瓣膜关闭不全，这是一个先有鸡还是先有蛋的问题。但这道题本身没有给风湿热病史，而且单独二尖瓣关闭不全很难解释全心扩大，所以排除。
检查方面，ECG的左束支传导阻滞提示的是左心大，LVEF32%提示的是心衰，BNP的升高还是提示心衰。但对于病因而言，只有弥漫性运动减低有提示意义，实际上我们还有一种情况见于心肌梗死后的患者，会出现局限性运动减低。
治疗就比较简单，对着心衰治疗策略就可以。β受体阻滞剂是咱们上课强调的急性心衰不能选择药物之首，托拉塞米是利尿剂没问题，螺内酯是改善心衰的药物没问题，单硝是扩血管药没问题。
常见的心内科药物里还有一种叫钙通道拮抗剂的，和β受体阻滞剂类似，也可以降低心室率，也可以负性肌力作用，但是心衰却不能用，这个问题上课讲过，急性心衰可以用钙通道拮抗剂吗？慢性心衰可以用钙通道拮抗剂吗？急性心肌梗死可以用钙通道拮抗剂吗？大家还记不记得？
回复“扩张性心肌病”或“冠状动脉性心脏病”就可以找到这道题。
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