心衰的诊断
心衰的诊断题眼1：首选检查：超声心动图（UCG），正常左室射血分数（LVEF）＞50%慢性心衰的基本机制题眼2：心室重构。慢性心衰的治疗题眼1：强心+利尿剂+扩血管+β阻滞剂题眼2：洋地黄类（正性肌力药，强心+减慢心率）适应症：心衰+房颤或者心腔扩大题眼3：洋地黄中毒表现=胃肠道反应+心脏毒性+中枢神经系统症状①胃肠道反应：厌食是最早的表现。②心脏毒性：快速房性心律失常伴传导阻滞；室早二联率最常见；③中枢神经系统症状：黄视，绿视。题眼4：扩血管，急性高血压用硝普钠（同时降低前后负荷）慢性心衰，糖肾病用ACEI：逆转心肌肥厚（左心室）题眼5：β阻滞剂（仅能用比索洛尔，卡维地洛，美托洛尔等）禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。慢性心衰的病因题眼1：病因1、心肌收缩力减弱：冠心病（最主要）、心肌炎、心肌病；2、后负荷增加（压力负荷）动脉血压增高3、前负荷增加（容量负荷）（1）心脏瓣膜关闭不全（2）房缺、室缺、动脉导管未闭，动静脉瘘（3）慢性贫血、甲亢等题眼2：慢性心衰的诱因：呼吸道感染是最主要的。还有快速性心律失常，如：房颤等。
[真题]1.男，65岁。6个月前急性前壁心肌梗死，5个月来呼吸困难逐渐加重，稍活动即感气喘。查体:BP/60mmHg，双肺底可闻及多量细湿哕音，可随体位改变，心率90次/分，心律齐。该患者的心功能分级是A、NYHA分级II级B、Killp分级II级C、NYHA分级II级D、Killp分级II级E、前临床心衰阶段
教材提炼：（9版内科学P）心力衰竭的严重程度通常采用NYHA的心功能分级方法I级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。Ⅱ级:心脏病病人体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。IV级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
答案解析:患者陈旧心肌梗死、出现心力衰竭症状，选择NYHA分级。结合病史，稍活动即感气喘，故属于NYHA分级Ⅲ级（A对）。
[]2.男，70岁。胆囊切除术后，第2天静脉输液中突发憋喘1小时，不能平卧。当日静脉液体补液量ml，总出量ml。既往陈旧性心前壁心肌梗死5年，高血压病史20年。查体:T36.5°C,BP/60mmHg，PaCOmmHg。该患者喘憋的最可能病因是A急性肺水肿B肺血栓栓塞C再发心肌梗死D气胸E、支气管哮喘
教材提炼：（9版内科学P）心力衰竭常见的诱因：1.感染；2.心律失常；3.血容量增加如钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快等；4.过度体力消耗或情绪激动；5.治疗不当；6.原有心脏病变加重或并发其他疾病。答案解析：该患者既往有心脏病基础，补液量较多，术后出现憋喘、不能平卧，考虑急性心力衰竭，出现急性肺水肿（A对）。
[]3.女，75岁。10小时前出现胸骨后疼痛，逐渐加重，休息后不缓解。2小时前逐渐出现呼吸困难，咳少量泡沫样痰。查体:端坐位，口唇轻度发绀，心电图示V1~V6导联QRS波型正常，ST段抬高0.3mV。该患者最可能出现的体征还有A、三凹征B、双肺湿哕音C、肝肿大D、下肢水肿E、颈静脉怒张教材提炼：（9版内科学P）左心衰竭体征：（1）肺部湿罗音、（2）心脏体征。
案解析：患者持续胸痛，心前区导联ST段抬高，考虑急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，出现呼吸困难、端坐位、泡沫样痰，提示左心功能不全，可出现肺淤血、液体渗出，而出现肺部湿罗音（B对）。肝肿大、下肢水肿、颈静脉怒张是右心衰的体征（不选CDE），上凹征见于上气道梗阻（不选A）。
[]4.我国75岁以下人群心力衰竭的主要病因是A、高血压B、心房颤动C、冠心病D、心脏瓣膜病.E、心肌病
教材提炼：（9版内科学P）冠心病、高血压已成为慢性心力衰竭的最主要病因，据年对我国17个地区的CHF病因调查，冠心病居首位，其次为高血压。
答案解析:ABCDE均为心力衰竭致病因素，但其中冠心病为心力衰竭的最主要病因（C正确）。
[]5.男，71岁，突发胸闷，气短，呼吸困难2小时，查体:半卧位，双肺可闻及湿哕音，应首先完成的辅助检查是A、B型钠尿肽B、动脉血气分析C、心电图D、超声心动图E、胸部X线片教材提炼：超声心动图更准确地评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，方便快捷地评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。答案解析:患者老年男性，急性病程，突发胸闷、气短、呼吸困难，查体可见半卧位，双肺可闻及湿罗音（典型左心衰体征，肺循环淤血），可能的诊断是急性左心衰竭。超声心动图更准确地评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，方便快捷地评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查（选D）。心力衰竭无特异性心电图改变，但能帮助诊断心肌缺血、既往心肌梗死、传导阻滞以及心律失常等（不选C）。利钠肽是心衰诊断、病人管理、临床实践风险评估中的重要指标，未经治疗患者利钠肽水平正常基本排除心衰，但缺氧状态、肾功不全、肝硬化、感染、败血症、高龄等均可引起利钠肽升高，不是检查首选（不选A）；胸部X线检查是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据，并有助于心衰与肺部疾病的鉴别，心影大小和形态为心脏病的病因诊断提供了重要的参考资料，心脏扩大的程度和动态改变间接反映了心脏的功能状态，但并非所有心衰病人均存在心影增大（不选E）。动脉血气分析用于检测酸碱、电解质平衡紊乱，不用于心力衰竭的诊断（不选B）。
[]6.男，45岁。进行性呼吸困难半年。无咳嗽，咯血及胸痛。查体,BP/75mmHg。口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音清，心界无扩大，心率92次/分。P2亢进，三尖瓣区可触及抬举样搏动。双下肢轻度水肿。为明确诊断，首选的检查是A、超声心动图B、心电图C、肺通气/灌注扫描D、肺功能E、CT肺动脉造影教材提炼：超声心动图能更准确的评价各心腔大小变化以及瓣膜结构和功能、方便快捷地评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭的主要仪器检查。答案解析:患者中年男性，进行性呼吸困难半年（左心衰表现），慢性病程，查体可见口唇发绀，颈静脉怒张（右心衰表现），P2亢进（肺动脉高压），三尖瓣区可触及抬举样搏动，双下肢轻度水肿，考虑诊断为全心衰竭。超声心动图更准确地评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，方便快捷地评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查，故答案选A。肺通气/灌注扫描、肺功能、CT肺动脉造影主要用于诊断肺部疾病（C、D、E错），心力衰竭无特异性心电图改变，心电图可帮助鉴别诊断心肌缺血、既往心肌梗死、传导阻滞以及心律失常等（不选B）。
[]7.男，65岁，4小时前情绪激动后突发极度气急，咳白色泡沫痰，伴大汗，不能平卧，既往高血压病史15年，无慢性支气管炎病史，查体:/mmHg，神志.清，表情焦虑，口唇发绀，双肺可闻及喘鸣音及湿罗音，心率次/分，律齐，心脏及各瓣膜听诊区未闻及杂音，该患者的抢救措施不正确的是A、皮下注射吗啡B、口服美托洛尔C、取坐位、吸氧D、静脉注射呋塞米E、静脉注射硝普钠教材提炼：急性左心衰的缺氧和呼吸困难是致命的威胁，必须尽快解决。一般处理包括半卧位、坐位（减少静脉回流）、吸氧。药物可用吗啡镇静，减少躁动带来的额外心脏负担，同时舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。快速利尿用呋塞米20～40mg于2min内静脉注射，4min后可重复一次，除利尿作用外还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。血管活性药物硝普钠是动静脉血管扩张剂，静脉注射2～5min后起效。答案解析：患者老年男性，有高血压病史，因情绪激动后（诱因）气急，大汗，白痰，无法平卧（急性心衰临床表现）查体血压升高，双肺可闻及喘鸣音及湿罗音（典型体征），诊断为高血压并急性左心衰竭。急性左心衰抢救措施：1.端坐位、腿下垂；2.高流量吸氧（不选C）；3.吗啡3～5mg静注缓解躁动，减少心脏负担（不选A）；4.利尿剂，常用呋塞米（速尿）20～40mg于2分钟内静推，扩张静脉缓解肺水肿（不选D）；5.应用血管扩张剂硝普钠扩张动静脉，减少心脏前后负荷（不选E）；美托洛尔是β受体阻滞剂，严禁急性左心衰患者，故答案选B。
[]8.下列属于心力衰竭常见病因的是A、高血压B、肺部感染C、感染D、冠状动脉粥样硬化性心脏病E、洋地黄用量不当教材提炼：心力衰竭常见病因是心肌损害（原发性心肌损害：冠状动脉疾病导致心肌缺血等）、后负荷过重（高血压、主动脉狭窄等）、前负荷过重（心脏瓣膜关闭不全及左、右心或动、静脉分流性先天性心血管病等）、心室前负荷不足（二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等）。诱因为感染（最常见）、心律失常（房颤多见）、血容量增加（摄入钠盐过多，静脉液体过多、过快等）、过度体力消耗和情绪激动（如妊娠后期以及分娩过程、暴怒等）、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病等。心力衰竭最主要的病因是冠心病，其次是高血压。答案解析：心力衰竭最主要的病因是冠心病，其次是高血压（D对，不选A）。呼吸道感染和感染性心内膜炎是心力衰竭最主要的诱因(B、C错)，洋地黄用量不当属于治疗不当，是诱因，而不属于常见病因（E错）。
[]9.顽固性心力衰竭的最关键治疗是A、寻找并纠正可能的原因B、心脏移植C、静脉注射强心药D、静脉滴注血管扩张剂E、静脉注射利尿剂教材提炼：新版教材未提及。答案解析：顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者，其治疗的关键是寻找并纠正可能的原因（A对）。对于顽固性心力衰竭患者可强心、血管扩张剂、利尿剂联合使用，但效果往往不佳（不选CDE）。对于基础疾病如法纠正的患者，心肌状态无法逆转，心脏移植是唯一治疗方法（不选B）。
[]10.女，67岁，劳力性呼吸困难4年，加重2天，4年前开始出现体力活动后呼吸困难，休息状态下症状消失，2天前呼吸困难加重后夜间不能平卧，高血压病.史20年。查体:BP/mmHg,端坐呼吸，双肺底可闻及湿罗音，心率次/分，P2亢进，可闻及S3奔马律，该患者不宜立即使用的药物是A、呋塞米
B、硝酸甘油
C、硝普钠D、吗啡E、美托洛尔教材提炼：（9版内科P）急性左心衰的药物治疗：镇静、快速利尿、氨茶碱、洋地黄，密切监测血压变化下小剂量血管扩张剂合用正性肌力药物等。答案解析：患者老年女性，长期劳力性呼吸困难（典型心衰表现），加重2天（急性加重），高血压（常见病因之一，长期血压控制不理想，可出现高血压性心脏病），端坐呼吸、双肺湿啰音、心率快、P2亢进（肺动脉高压），考虑诊断为急性心力衰竭，治疗包括吗啡3～5mg静注缓解躁动，减少心脏负担（不选D），呋塞米（速尿）20～40mg于2分钟内静推，扩张静脉缓解肺水肿（不选A），血管扩张剂硝普钠扩张动静脉，减少心脏前后负荷（不选C），美托洛尔是β受体阻滞剂，严禁急性左心衰患者（选E）。
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