上海医院
术中低血压与术后死亡率相关。利用连续血流动力学监测早期识别低血压并及时进行处理，或可减少术中低血压的发生。此研究旨在验证连续无创压监测能够降低术中低血压的发生率这一假设。该研究发表于年8月的Anesthesia＆Analgesia杂志。
方法
本研究为美国克利夫兰临床中心实施的一项临床随机对照试验，选择年8月到年8月期间，年龄≥45岁，ASAIII-IV级全麻下行中高危非心脏手术的患者纳入此研究。排除标准包括：需要进行有创压监测；术前患者双臂血压相差大于10%；预期手术时间小于2小时。
麻醉诱导前，由一名不参与术中麻醉管理的研究者随机将患者按1:1分为两组，即盲组和非盲组。两组同时采用指袖（ClearSight，EdwardsLifesciencesCorp，Irvine，CA）和标准震荡袖带进行连续无创压和间断无创压监测。间断无创压每5min测量一次。第一组，研究者根据间断无创压监测对患者进行血压管理，而患者术中的连续无创压对研究者不可见，此组为盲组；另一组患者的连续无创压和间断无创压对研究者均可见，研究者根据连续无创压对患者进行术中血压管理，此组为非盲组。患者对分组信息也不知情。血压监测之外，还对患者进行ECG、SPO2和体温监测。
诱导用药为依托咪酯0.2mg/kg-0.3mg/kg或丙泊酚1mg/kg-2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg或罗库溴铵0.6mg/kg，芬太尼1ug/kg-2ug/kg。用1.5MAC吸入维持。术中要求研究者尽可能采取措施，减少平均动脉压＜65mmHg的情况发生。至于采取什么措施，并不做严格规定：可调整吸入麻醉药的浓度，可通过控制液体输注，可应用血管活性药物（一般为间断推注去氧肾上腺素或麻黄碱）。
两组测得的连续无创压均被记录和进行统计分析。如遇到以下情况则认为测得的动脉压力为伪值：①收缩压＞mmHg或＜20mmHg；②收缩压高于舒张压5mmHg以下；③舒张压＜5mmHg或＞mmHg；④麻醉医生认为的测量错误。剔除伪值之后，计算MAP＜65mmHg的无创压曲线与65mmHg阈值线所形成的面积（AUC）再除以手术时间，即MAP＜65mmHg的时间加权平均值（TWAMAP）。图1为其计算方法。
图1低血压时间加权平均值计算方法
主要研究终点为：与盲组相比，非盲组采用连续无创压监测能否降低MAP＜65mmHg的时间加权平均值（TWAMAP＜65mmHg）。次要研究终点为，与盲组相比，非盲组采用连续无创压监测能否降低MAP＜60mmHg和MAP＜55mmHg的时间加权平均值（TWAMAP＜60mmHg，TWAMAP＜55mmHg）。入组情况如图2所示：
统计分析
首先，对两组患者的一般资料和手术相关因素做了单变量统计，并计算了其绝对标准差（ASD）。如ASD＞0.2，认为相关因子具有潜在混杂性，那么在后续对两组实验结果进行统计分析时，会对该因子进行调整。
对两组TWAMAP＜65mmHg做主要分析。考虑到会有许多患者（25%）TWAMAP下降为零，认为TWAMAP＜65mmHg服从偏态分布。故可采用两样本Wilcoxon秩和检验和HodgesLehmann检验对此实验的主要研究终点进行统计学分析。用同样的方法对TWAMAP＜60mmHg和TWAMAP＜55mmHg做次要结果分析。对6个探索性结果（输血需求、急性肾损伤、院内并发症、QOR评分、POMS和住院时间）仅做了概要统计，并未对其进行正式的统计学意义方面的相关分析。主要研究终点的P值显著标准为＜.，次要研究终点的P值显著标准为＜.。数据检索和统计学分析所使用的软件为SAS9.4版。
图2入组流程图
结果
试验入组了名患者，其中名患者（每组名）的试验资料被纳入了统计分析。研究对象的人口学资料及手术相关信息见表1。基线变量组间平衡，不将其作为协变量进行统计分析。
表1.例研究对象的人口学资料及手术相关信息
注：数据以均值（标准差）、中位数[四分位间距]、率（%）的形式呈现
对术中相关情况（给药、补液、输血、生命体征等）及术后去向等方面仅做了描述性统计，未分析其统计学意义。如表2所示。
表2研究对象的术中、术后一般资料
主要和次要研究结果分析如表3所示，非盲组TWAMAP＜65mmHg为0.05[0.00，0.22]显著低于盲组0.11[0.00，0.54]，（p＝.）。临床干预对两组TWAMAP＜60mmHg的影响是一致的，非盲组TWAMAP＜60mmHg为0.01[0.00，0.08]，盲组0.02[0.00，0.22]，统计学意义不显著（p＝.，未达到p＜.的标准）。非盲组TWAMAP＜55mmHg为0.00[0.00，0.02]，盲组为0.00[0.00，0.07]，统计学意义显著（p＝.）。
表3：主要研究终点和次要研究终点：
进一步比较两组术中MAP＜65mmHg、60mmHg，55mmHg的持续时间，非盲组低血压持续时间显著低于盲法组（图3）
图3：两组术中MAP分别＜65mmHg，60mmHg，55mmHg的持续时间的比较
结论术中使用连续无创压监测可降低低血压的时间加权平均值（TWAMAP），大约下降50%左右。不过其临床意义有待进一步研究。
结论本研究选择的是年龄≥45岁，ASAIII-IV级中高危手术患者，研究发现采用连续无创压监测与间断无创压相比可以降低低血压的时间加权平均值，提示连续无创压作为一种无创血压监测手段对于改善临床结局是有所帮助的。
大量研究强调围术期连续血压监测的重要性，据报道外科手术过程中，使用上臂袖带间隔测压，20%以上的低血压不被发现，还有20%的低血压发现延迟，从而无法对低血压及时处理。低血压与术后急性肾损伤相关——可能是缺血再灌注损伤或氧供需失衡所致。所以，优化术中血流动力学管理、避免低血压的发生或可减少围术期心肌和肾脏损伤。近期的一项随机试验通过将收缩压控制在基础血压±10%的范围内波动，发现能够降低术后器官功能不全的发生率。而围术期心脏骤停的患者有56%在之前进行的手术过程中出现过低血压，低血压患者术后1年死亡率显著增高，提示对于一些相对危重的患者，无创间断测压不能完全满足临床需求。然而另一方面有创动脉压监测虽然可以实现连续血压监测，但其有创，对操作和设备都有一定要求，而且有一定的动脉栓塞风险，在这样的背景下，连续无创血压监测应运而生。目前的连续无创压监测主要基于的原理有两大类:一类是根据年Penaz提出的容量钳制原理（volumeclampmethodorvascularunloadingtechnology），如CNAP和本研究所采用的ClearSight设备；另一类如T-line采用动脉扁平张力测定法（arterialapplanationtomometry）。以CNAP为例，下图为容量钳制测压原理示意图：
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