休克
一、初步判断1．休克病因
（1）失血与失液性休克：失血性休克主要指急性大量失血引起的休克，一般15分钟内失血超过总血量的20%即可引起。失液性休克是指严重呕吐、腹泻、大量利尿、严重烧伤、高温中暑、过量使用退热剂等导致大量体液丢失，引起血容量锐减所致的休克。
（2）创伤性休克：由严重创伤（多发性骨折、挤压伤、大面积烧伤、大手术）引起的失血或合并剧痛引起的休克。此类休克在战争时期多见，也可见于各种交通事故、建筑施工事故、自然灾害及打架斗殴伤等。
（）感染性休克：由病原微生物如细菌、真菌、病毒、立克次体及其毒素等产物引起休克。
（4）心源性休克：包括：①心肌损害：如急性大面积心肌梗死、扩张性心肌病、急性心肌炎等导致的心肌收缩力严重损害。②严重心律失常：如心室颤动／扑动、快速心房颤动／扑动、室性心动过速／室上性心动过速、二度以上的房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。③机械性梗阻：如二尖瓣反流、室间隔缺损、室壁瘤、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、心脏黏液瘤、急性心脏压塞等。
（5）过敏性休克：特异性过敏原（药物、血制品、异种动物蛋白、某些植物）等作用于过敏体质者，在短时间产生的以急性循环衰竭为主、多脏器受累的速发型全身性变态反应。常伴有喉头水肿和支气管痉挛、肺水肿。
（6）烧伤性休克：大面积烧伤伴有大量血浆丢失，有效循环血量减少而引起的休克。而疼痛和继发感染也会导致和加重休克。
（7）神经源性休克：因外伤、剧痛、突然意外惊恐、脑脊髓损伤、麻醉意外等损伤或药物阻滞交感神经导致血管扩张，周围血管阻力降低，有效血容量不足。
（8）内分泌性休克：在原有某些内分泌疾病的基础上，某些诱因存在可诱发休克。
（9）溶血性休克：临床常见于输血时，分血型不合导致的血管内溶血和血液成分改变导致的血管外溶血两种。
（10）放射性休克：人体受到放射线损伤后导致的休克。常见于核爆炸、核泄漏事故等。
2．临床表现头晕、乏力、神情淡漠或烦躁不安、低血压、心动过速、呼吸急促、脉细弱、皮肤湿冷、苍白或发绀、尿量减少、昏迷等。晚期常表现为弥散性血管内凝血（顽固性低血压，难以纠正的代谢性酸中毒和全身广泛性的皮肤、黏膜、内脏、腔道的出血）和器官功能衰竭（脑、肾、心、呼吸、消化、血液等）。
．诊断①有诱发休克的病因；②可有意识异常；③脉细数，次／分或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳实验性（指压后再充盈时间2秒），皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量0ml/h或尿闭；⑤收缩压80mmHg；⑥脉压20mmHg；⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降0%以上。凡符合以上①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，可诊断为休克。
4．鉴别诊断需与生理性低血压和体位性低血压鉴别。
二、治疗（一）治疗原则
尽早去除休克病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，提高心脏功能和恢复人体正常代谢，防止发生多器官功能障碍综合征（MODS）。
（二）现场急救
1．基础治疗保持安静；平卧，头部、躯干抬高～00，双下肢抬高15°～20°，意识丧失者头侧位，抬起下颌，以防舌根后坠；通畅气道并给氧；低体温者注意保温，高体温者物理降温，必要时使用小剂量退热剂；剧烈疼痛者，使用镇痛剂，必要时可用吗啡或哌替啶，注意药物可引起呼吸抑制；及时开通两条以上的静脉通道，补液必要时做深静脉切开或置管；安置导尿管，观察与计量尿液；常规心电、血压、呼吸、血氧监测。
2．病因治疗尽快去除休克的原始动因，如止血、镇痛、抗感染、抗过敏等治疗原疾病。尽可能使病人在24小时内脱离危险。
．对症治疗
1）液体复苏：原则是“先快后慢，先晶体后胶体，按需补液”。在心排血量、中心静脉压、尿量及临床观察之下决定，同时兼顾患者的心肾功能，有条件者动态监测中心静脉(CVP)与肺毛细血管楔压(PAWP)。输血与输液的比例可用血细胞比容参考，使之保持在5%～40%。
（1）液体的选择包括：等张晶体液如葡萄糖、生理盐水、乳酸林格液、平衡盐溶液；胶体液如成分血液、血清白蛋白（可降低血钙，引发过敏，加重血清蛋白含量正常的ARDS病人肺的间质水肿）、右旋糖酐（24小时内一般不超过0ml，有出血倾向及肾功能不全者慎用）、羟乙基淀粉等。
（2）扩容的目标：动脉血压接近正常低水平，脉压＞0mmHg，心率80～次／分；尿量＞0ml/h；中心静脉压上升到6～l0cmH2O微循环好转。
2）纠正酸中毒：纠正酸中毒需在补足血容量的基础上进行，根据血气分析及二氧化碳结合力补碱，使血浆二氧化碳结合力维持在18～20mmol/L。不宜一次完全纠正pH，主张宁酸勿碱。
）血管活性药物
（1）收缩血管药
①去甲肾上腺素：初始剂量0.05μg/(kg．min)，可增至lμg/(kg．min)。常用于血容量补足后，CVP12～l8cmH2O，而平均动脉压仍低手60mmHg者。神经源性休克、过敏性休克、心源性休克以及感染性休克均可使用。
②肾上腺素：临床上常用于心搏骤停与过敏性休克的抢救。可气管内给药或皮下注射，紧急情况下可以稀释后缓慢静脉或心内注射，或以2~0μg/(kg．min)速度缓慢静脉滴注。
③间羟胺：常用剂量为10～mg加入～00ml液体中静脉滴注，根据病情调整给药的浓度及速度。
④多巴胺：一般用1～8μg/(kg．min)的多巴胺，且联用α受体阻断药如酚妥拉明或乌拉地尔。
⑤多巴酚丁胺：常用于急性心肌梗死伴有泵衰竭的心源性休克患者。静脉剂量常用2.5～10μg/(kg．min)，联用2.5～5μg/(kg．min)的低剂量多巴胺效果更好。
（2）扩张血管药：用于低排高阻型休克（肢体冷、凉、冰，皮肤白、瘀），或应用缩血管药物后血管高度痉挛者，或休克晚期体内儿茶酚胺浓度升高者，但低血容量、高排低阻型休克（肢体暖、热，皮肤红、淤）、血容量未补充的患者不宜使用。
①硝酸酯类：硝普钠：静脉用剂量为0.5～10μg/(kg．min)，要避光、新鲜配制溶液，连续应用超过72小时应该停药而换成其他类药物，以防止血氰氢酸盐浓度过高而中毒。硝酸甘油：常用剂量一般为10～20mg，稀释后按5～μg/min的速度静滴。不建议用于心源性休克。
②酚妥拉明：剂量一般为每次10～20mg，儿童0.1～0.2mg/kg，稀释后按20～80μg/(kg.min)速度静滴，也可先以小剂量静注，再静滴维持。
③莨菪类：多用于感染性休克及伴有肺水肿的病人。山莨菪碱或东莨菪碱20～0mg加入～ml的液体中静脉滴注；或山莨菪碱成人每次10～20mg，儿童每次0.～2mg/kg，静脉注射或滴注，10～0分钟重复一次，直到微循环改善；阿托品成人每次0.～0.5mg，儿童每次0.0～0.05mg/kg。禁忌证：高热，烦躁不安，血容量不足，青光眼和前列腺肥大等。
4）正性肌力药物：常用毛花苷丙0.2～0.4mg稀释后静注。但对急性心肌梗死引起的心源性休克，通常认为其强心作用不如拟交感类药物容易控制，且在急性心肌梗死的早期，易诱发心律失常，一般在24小时后才使用，不宜常规应用，使用时应少量多次给药。其他的有多巴酚丁胺、米力农等。
5）糖皮质激素：用药原则为早期、大剂量、短疗程使用。对于过敏性休克的患者，伴有呼吸困难者立即肾上腺素0.5～1mg皮下注射或者静脉注射，必要时重复使用，直到支气管痉挛缓解；常规用地塞米松10～0mg/d，或甲泼尼龙40～80mg/d，静脉滴注；连用2～天后停药。对于脓毒性休克合并有多个器官功能损害的患者目前主张使用氢化可的松～00mg/d或甲泼尼龙40～80mg/d或地塞米松20～0mg/d，静脉滴注，连用5～7天后停药；常规使用其他抗过敏的药物如异丙嗪25mg肌内注射或者苯海拉明20mg肌内注射。用药时要加用胃黏膜的保护剂或H2受体拮抗剂如法莫替丁、质子泵抑制剂如奥美拉唑等以防止其胃出血，还要注意其对血糖的影响。
4．支持治疗能进食者，可给予富含蛋白质、碳水化合物、维生素的易于消化吸收的食物，少量多餐。无法进食者可予肠外营养。肠内营养首选，因其符合生理，保护肠黏膜屏障功能，防止或减少肠内毒素与细菌移位，减少并发症和提高治愈率，价格也较便宜。对容易造成休克的疾病，须加强监测，采取有效措施防止休克的发生。
三、转诊注意事项患者一旦诊断休克，应医院。转运之前及途中予以吸氧、快速补液扩容、纠正酸中毒、维持血压等对症治疗，保持呼吸道通畅、防止呕吐物窒息，尽量稳定患者生命体征。
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