真题演练
A1型题
1.慢性肺心病最常见的病因是
A.重症肺结核
B.先天性肺囊肿
C.支气管扩张
D.慢性阻塞性肺疾病
E.支气管哮喘
2.慢性肺心病的首要死亡原因是
A.酸碱失衡
B.电解质紊乱
C.心律失常
D.消化道出血
E.肺性脑病
答案：DE
慢性肺源性心脏病
考点一病因与发病机制
慢性肺源性心脏病简称肺心病。它是指肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起肺循环阻力增高,导致肺动脉高压及右心负担加重,造成右心室肥大,最后发生右心衰竭的一种心脏病。
1.病因
COPD最多见,占80%~90%,其次严重的胸廓畸形、肺血管疾病和神经肌肉疾病,近年证实，睡眠呼吸暂停综合征也是引起慢性肺心病的重要病因。
2.发病机制(助理不考)
(1)肺动脉高压的形成
肺动脉高压形成与长期缺氧、高碳酸血症、肺血管慢性炎症、毛细血管床减损、肺血管收缩、肺血管重塑、血栓形成、血容量增多和血液黏稠度增加等因素有关。其中,长期缺氧与高碳酸血症是导致肺血管收缩继而形成肺动脉高压的主要机制。
(2)心衰
肺循环阻力增加时,右心发挥其代偿功能,以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。
考点二临床表现
1.肺、心功能代偿期
此期主要是慢阻肺的表现。慢性咳嗽、咳痰、气急,活动后可感心悸、呼吸困难。体检可有明显肺气肿征(桶状胸,双肺语颤减弱,叩诊呈过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降，呼吸音减弱,呼气延长),听诊干、湿性啰音。肺动脉瓣区可有第二心音亢进,提示有肺动脉高压。若三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动,多提示有右心肥厚、扩大。
2.肺、心功能失代偿期
本期临床主要表现以呼吸衰竭为主,有或无心力衰竭。
(1)呼吸衰竭
急性呼吸道感染为常见诱因,表现为低氧血症和高碳酸血症,出现呼吸困难,常伴有胸闷、心悸、心率增快和发绀,严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐甚至昏迷等症状。
(2)心力衰竭
以右心衰竭为主,呼吸衰竭症状进一步加重,出现颈静脉怒张,肝大和压痛,肝-颈静脉回流征阳性,下肢水肿,严重者出现全身性水肿。心脏检查三尖瓣区可有收缩期杂音,并可听到舒张期奔马律。
考点三并发症
1.肺性脑病
慢性肺心病死亡的首要原因。
2.酸碱失衡及电解质紊乱
最常见并发症,其中以呼吸性酸中毒常见。
3.心律失常
多表现为房早及阵发性室上速,其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
4.休克
5.上消化道出血
6.其他
如功能性肾衰竭、DIC等,较少见。
考点四实验室检查及其他检查
1.胸部X线
除肺、胸原发疾病及急性肺部感染的特征外,尚有:①肺动脉高压征:右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm。②右心室肥大:心界向左扩大。
2.心电图
主要表现为右心室肥大,出现电轴右偏,额面平均电轴≥90°,重度顺钟向转位,RV1+SV5≥1.05mV,V1R/S≥1及肺型P波。
3.超声心动图和肺动脉压力测定
出现右室内径增大(≥20mm),右室流出道增宽(≥30mm)及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高。肺动脉压力＞20mmHg。
4.血气分析
合并呼吸衰竭时,PaOmmHg或/和PaCOmmHg。血pH值因机体对酸、碱代偿情况不同而异,可正常、降低或升高。
5.血液流变学检查
血液流变学检查可明确红细胞变形性、血液高凝状态;血电解质测定可了解是否存在电解质紊乱;血常规检查可见红细胞、血红蛋白升高,合并感染时,白细胞总数和中性粒细胞升高。
考点五诊断与鉴别诊断
(一)诊断
在慢性肺、胸疾患的基础上,一旦发现有肺动脉高压、右心室肥大的体征或右心功能不全的征象，同时排除其他引起右心病变的心脏病,即可诊断本病。若出现呼吸困难、发绀或神经、精神症状,为肺心病呼吸衰竭表现;如出现颈静脉怒张、下肢或全身水肿、腹胀、肝区疼痛,提示肺心病右心衰竭。
(二)鉴别诊断
1.冠心病
两者均多见于中老年患者,均可出现心脏增大、肝肿大、下肢水肿及发绀,慢性肺心病心电图V1~V3可呈QS型,又酷似心肌梗死的心电图改变,故应鉴别。冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死病史,心脏增大以左心室为主,心尖区可闻及收缩期杂音;X线检查显示心界向左下扩大;心电图显示缺血型ST-T改变,如ST-T段明显压低,T波低平或倒置,或有异常Q波等。
2.原发性心肌病
发生右心衰竭时出现肝肿大、下肢水肿、腹水等,应与慢性肺心病鉴别。此病多见于中青年患者,无慢性咳痰,无肺气肿、肺动脉高压表现,心脏多呈普遍性增大,心脏超声检查可资鉴别。
3.其他
应与慢性心脏瓣膜病、发绀型先天性心脏病等鉴别。
考点六治疗
1.急性加重期的治疗
原则为积极控制感染(首选),通畅呼吸道和改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭。
(1)控制感染
首选治疗措施是抗感染,如果感染不去除,无论如何治疗均无法改变肺动脉高压。
(2)控制呼吸衰竭
纠正缺氧和二氧化碳潴留,肺心病患者的氧疗原则应为低浓度(25%~35%)持续给氧。为增加通气量和减少二氧化碳潴留,可酌情应用呼吸兴奋剂,必要时应用机械通气治疗。
(3)控制心力衰竭
1)利尿药
2)正性肌力药
应用指征:
①感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿治疗后右心功能无改善者。
②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者,和(或)出现急性左心衰竭者。
③合并室上性快速心律失常。
④出现急性左心衰竭者。
3)血管扩张剂
(4)控制心律失常
(5)抗凝治疗
(6)并发症的处理
①并发肺性脑病时,除上述治疗措施外,应注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱;出现脑水肿时,可快速静脉滴注甘露醇;肺性脑病出现兴奋、躁动时慎用镇静剂。
②其他:并发酸碱失衡和电解质紊乱、消化道出血、休克、肾衰竭、弥散性血管内凝血等,积极给予相应治疗。
2.缓解期的治疗
增强免疫、去除诱因减少或避免急性发作。
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