ACC美国奥兰多现场报道
使用植入式心脏复律除颤器（ICD）是射血分数（LVEF）≤35％缺血性心肌病患者治疗的重要进展之一，临床获益的研究证据较充分。然而，在非缺血性心肌病（NICM）患者中，能够证实ICD临床获益的随机对照研究（RCT）证据有限，患者能否获益仍存争议，是目前研究的热点。美国当地时间3月10日，在ACC年会上，来自美国Indianapolis的EricN.Prystowsky教授做了关于“非缺血性心肌病患者是否应该植入ICD？”的学术报告。
Prystowsky教授首先回顾了目前指南中关于ICD一级预防的I类适应证。年美国心律失常器械治疗指南（图1）指出，ICD适用于LVEF≤35％，NYHA心功能II级或III级的NICM患者。
图1.ICD一级预防适应证
这一指南推荐主要参考SCD-HeFT研究及另一项证实ICD可减少心律失常所致死亡的随机对照研究。年发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的SCD-HeFT研究纳入了缺血性心肌病和NICM患者，对比胺碘酮、ICD、安慰剂治疗对充血性心衰（CHF）患者预后的影响。结果显示，对于NYHA心功能II级或III级且LVEF≤35％的CHF患者，胺碘酮不能改善预后，ICD治疗可降低总体死亡率23％。然而，SCD-HeFT研究亚组分析提示，ICD改善预后的作用在缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者中存在差异。
Prystowsky教授展示了近年来关于ICD在NICM患者中应用的临床研究证据。年发表在NEJM的DANISH研究进一步探索了ICD在NICM患者中的应用价值。名NICM患者（在这两组中，58％的患者接受了CRT），1:1随机分为ICD组和优化药物治疗组（对照组），研究主要终点为全因死亡，次要终点为心源性猝死和心血管死亡。研究发现，ICD治疗并未显著降低NICM患者的全因死亡率（图2）。
图2.DANISH研究结果
DANISH研究引发了人们对于NICM患者ICD治疗获益的反思。尽管DANISH研究未能证实ICD对于NICM患者的临床获益，但年发表在《循环》（Circulation）杂志的一项荟萃分析（纳入了包括DANISH研究在内的6项RCT）结果仍然显示，对于NICM患者而言，ICD一级预防可产生临床获益，降低全因死亡率（图3）。
图3.NICM患者ICD植入的荟萃分析（发表于Circulation）
Prystowsky教授指出，临床实践中除了遵循指南推荐，医师应该根据患者的实际情况进行危险分层，并根据危险分层情况，与NICM患者共同决定是否植入ICD。
Prystowsky教授结合自己的临床经验，强调了心肌纤维化在危险分层中的重要作用，多项研究也证实了心肌纤维化在危险分层中的重要价值。年发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的一项研究表明，使用LGE-CMR成像技术评估室壁中层纤维化程度，可为NICM患者提供独立于LVEF判断预后的依据。年《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一项研究显示，对于存在左室壁中层纤维化的NICM患者，CRT-D优于CRT-P；无左室壁中层纤维化的NICM患者中，CRT-D与CRT-P治疗无明显差异。年发表在Circulation的另一项研究同样证实心肌纤维化评价手段可为NICM患者带来获益，对于LVEF≥40%的NICM患者，LGE-CMR成像技术能够识别SCD高危的患者，这部分患者植入ICD可能获益。
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