一位68岁女性，因反复心悸胸痛一周、加重1天入院，出院后却"突发波澜"再次入院，病情一波三折，最终确诊为嗜铬细胞瘤和儿茶酚胺心肌病（Takotsubo型），初次诊断有哪些问题？如何通过蛛丝马迹确诊患者？
病史简介患者，女性，68岁。因"反复心悸胸痛一周、加重1天"入院。入院前一周反复心悸胸痛，常于活动时发作，持续数分钟，入院前一天早晨起床后再次出现上述症状，程度加重，伴头晕、呕吐、大汗。既往有糖尿病史2年（未治疗），血压有波动。
体格检查心率：94bpm，血压：/73mmHg，心肺听诊阴性。
实验室检查生化指标：TNI、CK、BNP、血常规、血脂、肝肾功能、甲状腺功能均在正常范围。空腹血糖：9.85mmol/L；餐后2h血糖：13.6mmol/L。
辅助检查心电图：未见明显异常。
超声心动图：左室收缩活动未见明显异常；LVEF：69%。
24小时动态血压监测：平均血压/75mmHg，收缩压最高mmHg，最低76mmHg，舒张压最高mmHg，最低50mmHg，见图1。
图1.24小时动态血压监测。
冠脉造影：前降支中段轻度心肌桥，见图2。
图2.冠脉造影。
由于检查未发现明显器质性病变，且患者既往有躯体化障碍病史，近期丧偶，故考虑心悸胸痛症状为心理因素导致，予盐酸舍曲林片、盐酸曲唑酮片抗焦虑抑郁，酒石酸美托洛尔控制心率，予以出院。出院时改服补肾填精、健脾益气、养血活血的中药胶囊。
再次入院出院30小时内患者先后发生3次晕厥，意识丧失，持续约1分钟，伴大汗淋漓，无口角歪斜、口吐白沫、四肢抽搐、视物旋转、大小便失禁，遂再次收入我科。
为寻找晕厥原因，行头颅CT及MRI未见明显出血或梗死灶。肺增强CT排除肺栓塞，见图3。
图3.头颅CT、MRI及肺增强CT。
患者入院第2天出现烦躁不安，精神萎靡，伴恶心呕吐、腹泻、乏力，胃纳极差。
体格检查
生命体征：心率~bpm，血压70/48~/mmHg。
实验室检查
TNI最高4.39ng/ml，BNP最高.0pg/ml，CKU/L。
辅助检查
心电图：第2次入院心电图示，胸前导联V4~V6上ST段明显压低，见图4。
图4.两次入院心电图对比。
超声心动图：心尖部球形扩张，EF=20%，见图5。
图5.超声心动图。
初步诊断Takotsubo心肌病
重症心肌炎
急性心肌梗死
其他（还需要进行哪些检查？）
●生化检查
血去甲肾上腺素.4pg/ml，血变肾上腺素.9pg/ml，见图6。
图6.实验室检查单。
●辅助检查
上下腹部增强CT：可见右侧肾上腺富血供占位病变，大小约49*37mm，边界光整，增强后可见明显强化，其内散在囊样无强化区（黑色箭头所指，图7）。综合判断，考虑患者嗜铬细胞瘤可能。
图7.上下腹部增强CT。
治疗经过甲磺酸多沙唑嗪缓释片：阻断α受体，抑制大量儿茶酚胺对心肌的毒性。
艾司洛尔：控制心率，减少心肌耗氧。
地高辛：强心治疗。
所用药物均根据心率、血压谨慎调整剂量，但患者心率始终控制不佳，且由于患者收缩压常常＜90mmHg，并存在低容量状态，为减少对血压的影响，加用伊伐布雷定减慢心率。
通过连续床边心脏彩超监测，患者左室收缩功能逐步恢复，住院第5天LVEF为65%。TNI、BNP、CK指标降至正常范围。心率维持在80~90bpm。血压维持在~/50~60mmHg。
恢复过程超声心动图检查：见图8。
图8.超声心动图。
心脏MRI检查（发病后24天）：FistPass序列（A：左室短轴基底水平；B：乳头肌水平；C：心尖水平）观察心肌灌注情况，未见明显充盈缺损区。PSIR序列（D：左室短轴基底水平；E：乳头肌水平；F：心尖水平）观察瘢痕情况，心肌未见瘢痕，见图9。
图9.心脏MRI检查。
外科手术（发病后29天）：行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术。病理检查示："右肾上腺"嗜铬细胞瘤（5.5*5*3cm），见图10。
图10.病理检查（HE染色和免疫组化染色）。
最终诊断嗜铬细胞瘤
儿茶酚胺心肌病（Takotsubo型）
病例启示从蛛丝马迹中寻找嗜铬细胞瘤线索。
Takotsubo心肌病不要忘记筛查嗜铬细胞瘤。
儿茶酚胺心肌病的药物治疗特点：以α受体阻滞剂为主，切不可单用β受体阻滞剂，对患者应进行个体化治疗。
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来源
一例特殊类型的心肌病.王玮.年长城国际心脏病学会议.
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