高血压伴衰弱综合征的老年人血压控制的目标值
作者：李延辉李剑明
文章来源：中华心血管病杂志,,45(11)
三、从卒中的发生探讨房颤和心房心肌病的关系
1.房颤和卒中存在流行病学上的关联，并且提示房颤只是卒中的危险因素之一：
起初房颤和卒中被孤立认识，流行病学研究建立了房颤和卒中的联系。随访34年的Framingham研究报道了高血压、冠心病、心力衰竭、年龄和房颤与卒中的关系，高血压、冠心病、心力衰竭和房颤预测卒中的相对危险度分别为3.4、2.4、4.3和4.8，在50～59、60～69、70～79、80～89岁的年龄组房颤对卒中预测的贡献度分别为1.5、2.8、9.9和23.5，而高血压、冠心病和心力衰竭预测卒中的相对危险度无明显年龄依赖。
这一研究结果表明：
(1)高血压、冠心病、心力衰竭和房颤均是卒中的危险因素(而且是彼此相对独立的危险因素)；
(2)此研究只揭示这些因素和卒中的联系，并不能确立其因果关系和机制；
(3)房颤预测卒中的相对危险度有明显的年龄依赖性，而高血压、冠心病和心力衰竭则没有明显的年龄依赖性。概括地讲，房颤是诸多卒中危险因素之一，其相对危险度呈明显年龄依赖性。
孤立性房颤的缺血性卒中风险较低，15年累计卒中风险只有1%～2%。诸多临床和流行病学研究确定了先前的脑缺血病史、糖尿病、冠心病和心力衰竭、高血压、年龄75岁和女性可作为房颤患者卒中风险的危险因素并形成CHADS2评分和CHADS2-VASc评分。
伴或不伴明确房颤的人群，这些危险因素对于确定卒中的风险都是有益的，换句话说，CHADS2评分涉及的卒中危险因素对于卒中的预测不依赖于房颤的存在。而且这些目前已知的危险因素也只能解释部分卒中风险。
LGE-CMR显像识别的心房纤维化与卒中临床危险因子相结合，与经食管超声心动图证实的左心耳血栓及卒中病史具有相关性。TGF-β1、抗毒蕈碱受体2抗体和原胶原Ⅰ的血清水平与心房纤维化严重性具有相关性，并提示其可作为血栓栓塞事件预测的定量标记物。
另有研究表明心房纤维化程度和左心耳显影相关。这些证据均提示心房心肌纤维化与临床血栓事件的关联。也就是说，心房纤维化和可以作为心房心肌病危险因素的诸多临床状况均与血栓和卒中相关，房颤只是危险因素之一甚至前述因素可以独立于房颤而预示卒中的发生。
2.房颤与卒中的时间分离性：
尽管有一些证据表明房颤负荷和持续时间与卒中呈相关关系，但并没有证实这种相关关系存在时间上的关联和依赖，而最近的一些通过植入装置监测心律失常的研究表明卒中的发生和"房颤"在时间上是分离的。
TREND研究中40例患者发生了临床血栓事件，只有27.5%的患者在发生临床血栓事件前的30d内记录中有高频心房事件。
ASSERT研究有51例患者发生临床血栓事件，只有26例(51%)有亚临床房颤(18例于血栓事件前，8例于血栓事件后)，其中4例(8%)在临床血栓事件前30d有亚临床房颤事件，只有1例患者卒中发生时有亚临床房颤事件。
IMPACT研究纳入例既往无房颤病史的患者，69例患者发生血栓事件，其中40例(58%)没有快速房性心律失常事件。这些研究均发现临床血栓事件和快速房性心律失常事件的时间分离性。
3.消除房颤未能消除卒中：
大规模临床试验(RACE研究和AFFIRM研究)未能证明对房颤患者维持窦性心律可预防临床血栓事件，目前既没有前瞻性随机临床研究的证据表明导管消融成功可以避免房颤患者卒中的发生，也没有研究证据支持房颤导管消融后维持窦性心律的患者可安全停用抗凝药，美国心律学会的最新指南反对以停用抗凝药作为房颤消融术的适应证。
对卒中高危的房颤患者行房颤导管消融后停用抗凝药会增加卒中风险。小规模的回顾性临床研究表明房颤成功消融后并不意味着消除了卒中风险，有卒中危险因素的成功消融的房颤患者仍需长期抗凝治疗，也有注册研究和回顾性研究认为房颤消融后卒中风险降低，但这些研究的内外真实性一直被质疑。
总之，当前证据仍提示导管消融和药物治疗暂时消除房颤与卒中发生的分离性。
综上所述，房颤是卒中的危险因素之一，心房心肌病和诸多可能导致心房心肌病的临床状况均可以预示卒中的发生，房颤和卒中发生的时间分离性以及消除房颤并不能消除卒中的发生，均提示房颤和卒中只是伴随关系而不是因果关系，而心房心肌病与临床血栓事件可能是因果关系。
另外，不同房颤患者的临床过程不同，有些患者开始时是阵发性房颤，而另外一些患者首次发作就是持续性房颤。在存在房颤危险因素但尚没有房颤的患者已经存在心房病理学或电生理改变，比如高血压。
结合前文讨论，笔者认为，心房心肌病是房颤始动和维持的基础并作为卒中和血栓形成的原因，房颤的发作会恶化心房心肌病并易化血栓形成和卒中的发生。
四、重新审视房颤的导管消融治疗
导管消融产生急性心房病损并可能恶化心房功能，也应重视导管消融产生的慢性病损对心房功能和心律失常复发的作用。吴书林等研究表明环肺静脉消融比肺静脉口节段性电隔离造成了更多的左心房损伤。
导管消融通过改变心房及肺静脉基质而改变房颤发作的行为却不能永久消除房颤。对电生理机制尚未完全阐明的房颤进行导管消融带有明显的尝试性和探索性。导管消融对后续产生的心房病变和后续产生的房颤的电生理基质无针对性。
因此，导管消融作为房颤的治愈性手段尚不具有理论上的可行性。过去基于房颤导致了卒中的假设，曾一度认为导管消融消除房颤可停用口服抗凝药，前已述及，当前证据表明导管消融消除房颤和停用抗凝药都不是现实。
对于房颤导管消融效果的评价仍是一个复杂的问题，生活质量的改善、窦性心律的维持还是卒中和死亡率的下降？AFFIRM研究引起了律、率之争，CAST研究使人们认识到非理想终点的危害。
导管消融(可能需要多次消融)维持窦性心律的效果轻度优于药物，对没有明显房颤复发临床症状的所谓窦性心律的维持，阵发性房颤可达到70%，持续性房颤在50%左右，这一比率与选择的对象、消融的方法而不同，且随随访时间延长而降低；对于持续性房颤和永久性房颤导管消融对转复和维持窦性心律效果的研究只有有限的资料报道其有效性。
一方面，难以预测个体患者的成功；另一方面，随着随访时间的延长房颤复发趋于持续增高。尽管对导管消融成功的患者卒中发生率仍有很大争议，但已明确对于导管消融成功的患者停用抗凝药物是有害的。目前循证医学研究仅观察了导管消融对转复和维持窦性心律及对患者症状(生活质量)的影响，没有前瞻性随机对照研究观察导管消融对死亡率和卒中发生率(导管消融后不使用抗凝药物)的影响。
正在进行的多中心前瞻性随机理想终点研究(CABANA和EAST)会提供更多证据。当前欧洲对于房颤导管消融决策提出了"责任分担"和"共同决策制定"的建议，也不失为一个无奈的有益尝试，但信息不对称会给合理执行带来难度。
不把房颤单纯理解为一种心律失常而是将其作为心房心肌病的一部分来理解，既给房颤认识增加了新视角，也是对房颤认识的升华和完善。使心房心肌病、房颤和卒中不再是零散的碎片，而成为有机的整体。
心房心肌病是诸多临床疾病或损害累及心房所导致的病理改变；在绝大多数临床情况下房颤是心房心肌病的后果和表现；血栓和卒中是心房心肌病的后果，房颤只是危险因素之一；导管消融可暂时改变房颤的发作，但不能永久消除房颤及其始动和维持的心房心肌病。
导管消融作为房颤的治愈性手段尚不具有理论上的可行性和基础研究上的确凿证据，仍处于尝试和探索的阶段。导管消融"成功"的患者停用抗凝药物是有害的。肺静脉高频电活动触发的临床房颤是否可以发生于正常的心房(不存在心房心肌病)值得进一步研究。
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