第一节 急性肾衰竭（ARF）
一、定义 急性肾衰竭（ARF），现称急性肾损伤（AKI），指多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降，或在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降的一组临床综合征。
二、病因与分类 分为3类： ①肾前性氮质血症 ②肾性ARF ——肾小管坏死 （ATN）较常见 ③肾后性ARF
1.肾前性氮质血症 ——肾血流灌注减少所致，包括： ①有效血容量不足：大量失血、过度利尿等； ②心排量降低： 心源性休克、充血性心力衰竭； ③全身血管扩张： 如脓毒血症、过敏反应等； ④肾内血流动力学改变： 血管紧张素转换酶抑制剂等引起。
2.肾性ARF ——最常见肾缺血或肾毒性原因，导致急性肾小管坏死（ATN）； 其他：肾小球、肾间质、肾血管疾病。
3.肾后性ARF ——急性尿路梗阻。常见： 前列腺肥大、神经源性膀胱、腹膜后纤维化、盆腔肿瘤压迫等。
①肾前性氮质血症——肾前血少 ②肾性ARF——肾自己有病 ③肾后性ARF——肾后梗阻
三、急性肾小管坏死
肾小管阻塞和原尿回漏
1.病因——缺血和中毒。 （1）缺血：有肾前性氮质血症持续加重进展所致。 （2）肾脏毒性制剂
1）外源性——药物： 氨基苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和头孢菌素。造影剂、环孢素A、顺铂、汞、镉和砷、鱼胆、含有关木通的制剂，其成分马兜铃酸； 2）内源性： ①含有血红蛋白的产物、尿酸和免疫球蛋白轻链； ②横纹肌溶解后的肌红蛋白尿； ③血管内溶血时大量的血红蛋白；④高尿酸血症； ⑤多发性骨髓瘤的本-周蛋白。
2.临床表现 （1）起始期——无明显肾实质损伤。 （2）维持期——少尿期：典型的7-14天。 多数患者＜ml/d，称少尿型。 也有＞ml/d——非少尿型。
①消化系统： 常最早出现，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者消化道出血； ②呼吸系统： 感染，呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛、肺水肿表现； ③循环系统： 高血压及心力衰竭； 毒素蓄积、电解质紊乱、贫血及酸中毒——心律失常及心肌病变； ④神经系统：尿毒症脑病——意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷； ⑤血液系统：出血倾向及轻度贫血。
血肌酐、尿素氮上升； 肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。 电解质异常： ①代酸； ②高钾血症——少尿期的重要致死原因； ③低钠血症：水潴留过多引起； ④低钙高磷血症。 钾磷增高钠钙低。
（3）恢复期 ——多尿期：每日可达～ml，持续1～3周。尿比重偏低。
3.诊断及鉴别诊断 诊断： 尿量明显减少＋ 肾功能急剧恶化 （血肌酐绝对值每日上升≥44.2μmol/L）。
其他检查： （1）尿沉渣。 （2）尿液诊断指标检查：尿比重、尿渗透压、尿钠、肾衰指数、钠排泄分数等。 （3）影像学： ①肾脏B超：如肾脏增大——ARF；肾脏缩小——CRF； ②B超、腹部平片、尿路造影——判断是否存在肾后梗阻。 （4）肾活检：确诊。
4.治疗 （一）起始期 预防及治疗基础病。 小剂量多巴胺——改善肾血流； 试用袢利尿剂。
（二）维持期 （1）营养疗法： 每日热量30～45kcal/kg，蛋白质0.6～1.2g/kg。 （2）限制水钠摄入，量出为入。 （3）纠正电解质紊乱、代酸。 （4）控制心力衰竭、贫血、出血、感染。
高钾血症的治疗——核心考点！注意细节！ 血钾＞6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等时，需紧急处理。 ①钙剂：10%葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢注射； ②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴； ③50%葡萄糖＋胰岛素，缓慢静注； ④口服离子交换树脂； ⑤透析——以上措施无效，或为高分解代谢型——最有效的治疗
（5）透析疗法——指征——重要考点！
①急性肺水肿； ②无尿2天以上或少尿4天； ③高钾血症，血钾≥6.5mmol/L，或每日上升1mmol/L以上； ④酸中毒：pH＜7.25，二氧化碳结合力＜13mmol/L； ⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或血肌酐≥μmol/L； ⑥血尿素氮每天升高≥8.9mmol/L或血肌酐每天升高≥.8μmol/L。
透析疗法——指征——重要考点！重新整理版 ①急性肺水肿 ②无尿2天以上，或少尿4天以上 ③高钾血症，血钾≥6.5mmol/L，或每日上升＞1mmol/L ④酸中毒：pH＜7.25，二氧化碳结合力＜13mmol/L ⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或每日升高≥8.9mmol/L ⑥血肌酐≥μmol/L，或每日升高≥.8μmol/L
默写：透析疗法——指征
（三）恢复期 维持水、电解质和酸碱平衡； 控制氮质血症； 防治并发症。
第二节 慢性肾脏病（慢性肾衰竭）
一、慢性肾脏病（CKD）概念 A.肾损害，或GFR＜60ml/（min·1.73m2）， B.持续＞3个月； 肾损害：指肾出现病理改变，或血、尿或影像学检查异常。 二、常见病因 ◆我国——原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病； ◆国外——糖尿病肾病、高血压肾病。
三、慢性肾脏病分期——国际公认的K/DOQI指南。
分期
特征
GFR（ml/min·1.73m2）
1
肾损害
≥90
2
肾损害伴GFR轻度下降
60～89
3
GFR中度下降
30～59
4
GFR重度降低
15～29
5
肾衰竭
＜15
四、临床表现 ——大量琐碎可考点，请保持足够的耐心！ 1.消化系统——最早出现。 ·食欲不振、恶心、呕吐；口中有异味，消化道出血。 2.心血管系统——严重！ A.高血压和左心室肥厚； B.心力衰竭（尿毒症最常见的死亡原因）； C.尿毒症性心肌病； D.心包炎和动脉粥样硬化快速进展；可因冠心病而危及生命。 3.呼吸系统 ·代酸时——呼吸深而长； ·水潴留和心力衰竭——肺水肿； ·尿毒症肺——胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。
4.水、电解质、酸碱平衡失调 ①酸碱平衡失调：代酸最常见。呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。 ②水、钠：水钠潴留，引起水肿、高血压。 ◆肾小球——普遍严重受损时，滤过减少——少尿。 ◆肾小管——浓缩功能受损时——夜尿增多，排出低渗尿。 ◆也有少部分患者表现为脱水。 ③钾：血钾增高，可致命。 ④钙、磷：血磷升高、血钙降低。 ⑤镁：当GFR＜30ml/min时，可出现高镁血症。 美菱冰箱价钱高！
5.神经、肌肉系统 ·早期：乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。 ·尿毒症性脑病和周围神经病变：嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。 补充：“不安腿”——夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致严重的睡眠障碍
6.内分泌系统 ①肾脏分泌EPO减少——贫血； 活性维生素D3分泌减少——肾性骨病； 降解和排出激素的功能降低——胰岛素在体内蓄积。 ②甲状腺及性腺功能受损：体温偏低、怕冷、闭经、不孕。 7.血液系统 ①贫血——正细胞正色素性。 主要原因：肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少。 ②白细胞和血小板数目变化不大，但其功能受损 ——易发生感染并有出血倾向。 8.肾性骨营养不良 ·表现：肾性骨软化症、骨质疏松症，纤维性骨炎、最终肾性骨硬化。 ·可有骨酸痛，甚至发生自发性骨折。 ·与低钙继发性甲状旁腺功能亢进、缺乏活性维生素D3有关。
9.代谢紊乱——全面紊乱！ ①糖：糖耐量降低。 ②脂肪：高脂血症（甘油三酯、低及极低密度脂蛋白升高）。 ③蛋白质：分解大于合成——氮质血症，蛋白质严重缺乏。 ④氨基酸：必需AA减少，非必需AA相对升高。 10.其他 皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。
五、非透析疗法 1.营养治疗 热量摄入：足够（30～40kcal/d·Kg）以保证不会出现蛋白质过多分解； 蛋白质摄入原则：优质低量。当慢性肾脏病3期时，0.6g/（d·Kg），其中优质（动物）蛋白质应占50%。血肌酐增高更多者，应再减少。 加用必需氨基酸、α酮酸和α羟酸。 补充维生素B、C、D。 2.贫血：促红细胞生成素。
3.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 （1）水入量 ——无水、钠潴留及高血压者，不必严格控制。 （2）盐入量： 盐入量不超过6～8g/d。如有明显水肿、高血压，钠摄入量限制在2-3g/d（氯化钠摄入量5～6g/d）。 （3）高血钾： 当血钾＞5.5mmol/L时——口服聚磺苯乙烯（降钾树脂）。 （4）纠正酸中毒。 4.控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压：ACEI、ARB 不但可降低系统性高血压，且可降低肾内高压（无论有无系统性高血压）。 但——血肌酐增高达μmol/L时，或孤立肾、双肾动脉狭窄或老年人，慎用或不用，ACEI、ARB——可致急骤肾功能恶化。 5.清除体内毒性代谢产物： 口服吸附剂或大黄。
六、肾脏替代治疗 ——血液透析、腹膜透析和肾脏移植。 目前认为：规定开始肾脏替代治疗的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特别对老年CKD患者。 为什么？ 答：尿毒症患者饮食、营养状态、肌肉含量及伴发疾病各不相同。 ①限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状； ②难以纠正的高钾血症； ③难以控制的进展性代谢性酸中毒； ④难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿； ⑤尿毒症性心包炎； ⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变。 怎么记？ 肺肿心衰心包炎，脑和神经有病变，水钠潴留高钾酸· 肾脏替代治疗的明确指征： ①限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状； ②难以纠正的高钾血症； ③难以控制的进展性代谢性酸中毒； ④难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿； ⑤尿毒症性心包炎； ⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变。
随堂测试
答案
1-5
BEABD
6-10
ACBEA
『答案解析』 1.急性肾衰多尿期的尿量一般可达每天 A.～ml B.～ml C.～ml D.～ml E.＞ml
『正确答案』B『答案解析』急性肾衰多尿期的尿量一般可达每天～ml。
2.急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是 A.高磷血症与低钙 B.低钠血症 C.低氯血症 D.高镁血症 E.高钾血症
『正确答案』E『答案解析』急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是高钾血症。
3.急性肾功能衰竭合并严重高钾血症，治疗首选 A.血液透析 B.腹膜透析 C.单纯超滤 D.11.2%乳酸钠静脉推注 E.降钾树脂
『正确答案』A『答案解析』急性肾功能衰竭合并严重高钾血症，治疗首选血液透析。
4.急性肾功能衰竭时，采用透析疗法的适应证，应除外 A.水中毒 B.血钾5.5mmol/L C.血尿素氮35.7mmol/L D.少尿5天 E.急性肺水肿
『正确答案』B『答案解析』血钾＞6.5mmol/L是透析指征。
5.急慢性肾衰的鉴别首选 A.同位素肾动态显像 B.内生肌酐清除率 E.尿钠排泄分数 D.肾脏B超 E.尿沉渣镜检
『正确答案』D。急性——大；慢性——小。『答案解析』急慢性肾衰的鉴别首选B超。急性肾衰肾脏变大，慢性肾衰肾脏变小。
6.典型慢性肾功能不全时最常见的水电解质紊乱是 A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾 B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾 C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠 D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠 E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾
『正确答案』A『答案解析』典型慢性肾功能不全时最常见的水电解质紊乱是代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾。“美菱冰箱价钱高”。
7.尿毒症患者高血压最主要的原因是 A.肾素增多 B.促红素减少 C.水钠潴留 D.血管加压素增多 E.交感神经兴奋
『正确答案』C『答案解析』尿毒症患者高血压最主要的原因是水钠潴留。
8.尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是 A.尿钙排泄增多 B.继发性甲状旁腺功能亢进 C.尿磷排泄减少 D.营养不良和低蛋白血症 E.活性维生素D合成障碍
『正确答案』B，『答案解析』肾衰——低钙——继发性甲旁亢——骨钙溶解释放入血升血钙——纤维性骨炎。
9.慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol/L时，最佳的治疗措施是 A.限制钾盐的摄入 B.口服降钾树脂 C.静推10%葡萄糖酸钙 D.静注碳酸氢钠 E.血液透析或腹膜透析
『正确答案』E
10.男，45岁。进行性少尿4天。既往体健。查体：BP/90mmHg，心率次/分，双下肢水肿。血BUN18.9mmol/L，Scr.6μmol/L。动脉血气分析：pH7.31，PaOmmHg，PaCOmmHg，BE-8.5mmol/L。急需采取的最主要治疗措施是 A.透析治疗 B.利尿治疗 C.降压治疗 D.口服泼尼松 E.纠正酸中毒
『正确答案』A『答案解析』
年包过招生快来报名
◆通关秘籍◆
为了更好得给大家做好备考战斗的后援工作，周老师联合星恒教育为广大考生倾情推出在线视频课程学习班，针对不同基础、不同学习情况的同学！
1、课前大纲解析，复习前全面解读大纲题型、分值变化，紧扣命题思维，不打无准备之仗！
2、系统强化、实践技能、考点串讲、考前突破、精准押题，课程中的学习进度层层递进，稳扎稳打有规律有计划，只要更上课程节奏，一举通关不是问题！
3、强大的督学体系，把懒散、拖延的习惯扼杀在摇篮，班主任督促学习，学员群并肩前行，为你铲除通关路上最大的阻碍！
我们秉承“轻、优质、有效”为原则，只要跟着我们的学习节奏，过关就能手到擒来！报读咨询周老师
课程详情：执业医师精品通关保过课程祝您一次过关
配套书籍：年临床执业及助理医师考试用书上线，过关必备！
购课联系周老师有优惠
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.galanzweibolu.com/xjbzlzj/6853.html
