Part1心力衰竭（P-）
一、总论
1、心力衰竭概念——你该读懂
心室充盈和（或）射血功能受损：舒张和（或）收缩功能受损，均为心力衰竭。
体循环和（或）肺循环淤血：右和（或）左心衰竭。
2、分型——你该了解
（1）左心衰、右心衰和全心衰
右心衰——体循环淤血——常见于肺心病（右心室后负荷增加）、先心（房缺）。可单独存在。
左心衰——肺循环淤血——特点是可继发右心衰，最终转变为全心衰。
全心衰——左右心衰同时存在时或者心肌炎、心肌病患者。
（2）急性心衰和慢性心衰
急性心衰以左心衰多见
而课本第二节通篇重点介绍的是慢性心衰，更重要。
（3）收缩性和舒张性心衰——最重要的分型
收缩性心衰：
收缩功能障碍→心排量下降、循环淤血（心脏排血减少，心脏充盈压减少）。
常合并有舒张功能障碍（舒张后残余血容量增加，心脏舒张受限）。
舒张性心衰：
心室主动舒张功能障碍、心肌顺应性减退及充盈障碍所致。
单纯的舒张性心衰常见于：冠心病、高心病心功能不全早期（此时收缩功能尚未减退，但心肌重构后，心室壁增厚，舒张功能受限）、限制性心肌病、肥厚性心肌病。
常见于左心，引起肺循环淤血。
（4）心力衰竭的分期与分级
一定要重点掌握纽约分级（NYHA）！！！（详见P）
此外，急性心衰的Killip分级也是很重要！！！（详见P）
3、心力衰竭病因
（1）原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病。（心肌本身的病变）
（2）心脏负荷过重
①压力负荷（后负荷）过重：“两高两狭”，即高血压、肺动脉高压，主狭、肺狭。（两者本质是一样的，就是心脏泵血需要“更大力”）
②容量负荷（前负荷）过重：“多漏”。“多”即循环血量增多，见于甲亢、贫血；“漏”包括“不”和“缺”，“不”即各种瓣膜关闭不全；“缺”即房缺、室缺。（“不”和“缺”的本质是一样的，心脏腔内留得血太多了）
4、病理生理机制——舒张功能不全（这部分特地拿出来说一下，很多人会疏漏对舒张性心衰的认识）
（1）供能不足引起的主动舒张功能障碍：常见于冠心病心肌缺血早期，此时心肌收缩功能尚未受影响，先出现舒张功能障碍。
（2）心室顺应性减退及充盈障碍：心肌肥厚，见于高血压引起的心室肌肥厚和肥厚性心肌病。
二、慢性心衰
1、慢性左心衰临床表现与体征
临床表现包括两大改变四个症状
改变一：呼吸系统改变
（1）不同程度呼吸困难：劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）→肺水肿
记忆口诀：累了（劳力性呼吸困难）就坐下来（端坐呼吸）喘口气（心源性哮喘）喝口水（肺水肿）
（2）咳嗽、咳痰、咯血：慢性左心衰一般咳出的是白色浆液性泡沫痰，急性左心衰发作时变为粉红色泡沫样痰。
改变二：循环灌注不足
（3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌：组织、器官灌注不足及心率加快引起。
（4）少尿及肾功能损害：肾灌注不足
体征：
（1）肺部湿啰音：肺泡液体渗出增加，甚至可出现肺水肿，出现啰音。
（2）心脏体征：左心扩大引起相对性二尖瓣关闭不全引起的反流性杂音
肺动脉瓣区第二心音亢进（肺动脉压力高，肺动脉瓣关闭时有力）
舒张期奔马律（为舒张早期奔马律，所谓奔马律，就是第一心音，第二心音加上一个病理性的第三或者第四心音，三者合起来，间隔时间相近，发出的连续三个声响。一般舒张早期奔马律是心室顺应性下降，心肌张力减低后，血流涌入引起病理性S3。而舒张晚期奔马律，则为病理性S4，多见于阻力负荷过重引起的心室肥厚）
2、慢性右心衰体征
记忆口诀：上粗下肿中压痛+心脏体征
上粗即颈静脉充盈，下肿即下肢水肿，中压痛及肝脏肿大有压痛。
心脏体征即右心室扩大引起的三尖瓣关闭不全引起的反流性杂音。
三、心衰的治疗
1、急性心衰的治疗
记忆口诀：静坐吸氧喝茶+强心利尿扩血管
静：镇静，给予吗啡静注，减少躁动，也可舒张血管；
坐：半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回心血量；
吸氧：即鼻管高流量给氧，增加肺泡内压；
喝茶：即应用氨茶碱，解除支气管痉挛。
强心：用β受体兴奋剂，可用小剂量多巴胺
利尿：用呋塞米快速利尿，还可扩血管
扩血管：首选硝普钠（可同时扩张动静脉，效果强），或选硝酸酯类和α受体拮抗剂
2、治疗慢性心力衰竭（千万注意鉴别是治疗收缩性心衰还是舒张性心衰）
治疗收缩性心衰：
记忆口诀：3+X+TWO
3代表利尿、强心、扩血管；X代表争对心力衰竭的诱因进行治疗；TWO代表block（β受体阻滞剂）和ACEI两大类药。
应用时需要注意的点：
（1）利尿剂的使用原则：有“肿”可用，长期使用；无“肿”小剂量使用；保钾排钾联合使用；肾功能不全时不用（通用的原则，肾脏都报废了，还怎么利尿？）。
此外，临床中应用利尿剂常因为体液潴留，使用时，要注意保持患者体重的恒定！如果减低过快，会使体液灌注不足，引起低血压；如果增加了，会加重潴留，心衰不能缓解。
（2）ACEI的使用：疗效好于ARB，书上有说，需要长期维持终生用药。在高血压里，也讲到，只要不在禁忌症范围，无论病情，均应长期服药。
但是，我们要认识到ACEI的不良反应，这个很重要：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿。所以，高血钾时，禁用ACEI需谨记！也不能和醛固酮联用，因为这是保钾利尿剂！
当患者无法耐受干咳和血管性水肿时，可改用ARB。
（3）β受体拮抗剂：临床发现，其可减轻症状、改善预后、降低死亡率。因此临床指南中提出：所有病情稳定并无禁忌症的心功能不全患者，一经诊断均立即以小剂量开始应用，逐渐增加达到最大耐受剂量并长期维持。
禁忌症：β受体阻滞，无非是支气管痉挛、心动过缓和传导阻滞。
ACEI和β受体拮抗剂均可延缓疾病进展，因此均需长期服用。
（4）正性肌力药：洋地黄。这么说吧，是我觉得心衰里考试最难的部分。如果让我讲，可以从天地玄黄，宇宙洪荒开始，讲到女娲生二胎为止。那么，在我分享的新东方内科学视频里，那个老师有比较详细的讲解，我觉得不错，大家可以看视频，我就不加赘述了。一定要好好看，考试的重点和难点！
但说实话，临床上这种药已经不常用了。我们学，只是为了考试而学。
治疗舒张性心衰：
千万别再用强心药洋地黄了，如果收缩功能正常的话！
主要做两件事：
一、减慢心率：好让心脏舒张期相对延长，改善舒张功能（常用β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂）
二、扩血管或者利尿：减少回血血流（常用硝普钠和利尿剂）
当然，如前所述由于β受体阻滞剂和ACEI可减缓心室重构，延缓病情，也要同时应用。
这些是一般的药物治疗，再加上病因治疗就是了。
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