降低后负荷的药物
心衰时出现动脉循环压力跌落，慢性刺激诸多的自稳机制对之进行调整。心衰中活化的许多机制，包括交感神经系统、RAAS和血管加压素系统，引起全身血管阻力的增加，这是在努力重建一个高于正常的血压。尽管血管收缩对于血压跌落是一个有益的急性期反应，但长期的血管收缩对于心脏机能来说是具有伤害性的。血管阻力增加还会损害心输出量，或者让心脏为了维持充足的心输出量而增加其工作负担。心脏工作负荷增加，使得心肌耗氧增加，如果心脏工作负荷长期性地增加，造成心脏机能进一步恶化，加速业已存在的心衰进程。在二尖瓣反流的动物，全身的动脉收缩会阻碍血流从左心室射入主动脉，更易化了血液从机能不全的二尖瓣回流至左心房。当存在二尖瓣反流时，血液离开左心室，是去了主动脉还是反流至左心房，取决于血液射入主动脉与射入左心房的相对阻力。如果血液射入主动脉的阻力降低（通过降低全身血管的阻力），会帮助血液从这个路径离开左心室，降低反流的程度。射血的阻力降低后，还可能帮助以更低的心室前负荷，维持住同等的心输出量。所以，降低全身血管阻力的药物可能间接地降低前负荷。
理论上，血管扩张剂的效益很好理解：或者改善心输出量，或者维持心输出量不变但是心肌的工作负荷减轻。
在人医，已经有很明确的证据证实了血管扩张剂在管理心衰方面的效益，它们能够延长心衰患者的存活时间。
血管扩张剂的类别有：硝酸盐类、ACEIs、匹莫苯丹、和钙通道阻断剂。还有其他类别的血管扩张剂，历史上也由于犬，如肼屈嗪和哌唑嗪，但由于其他药物的使用证据得到强化，所以它们的使用不再那么流行了。
给以血管扩张剂潜在的缺点是，在心脏机能受损的动物，降低血管阻力能引起血压的跌落，导致低血压症状，如昏迷、虚弱、和灌流不良。特定的心脏病，后负荷降低后，也许不能增加心输出量，所以更有出现上述并发症的风险。如果血液输出通道受阻，或心脏的舒张机能障碍，如猫的肥大性心肌病，则更易出现低血压症状。尽管存在这些担忧，但除了降低血管阻力，血管扩张剂（如ACEIs）还是存在广泛的效益，临床上还是在具有上述潜在疾病的时候给以这些药物。此时则需要更为小心和紧密的监护。
硝普盐
硝普盐是一种快速起效的、血管内给以的硝酸盐血管扩张剂。它具有平衡的效果，也就是说它能通过静脉扩张作用降低前负荷，同时通过动脉扩张作用降低后负荷。它能快速起到深远的作用，所以需要通过恒速滴注小心给以。在重症监护时（血压进行紧密地监视），对于要求强烈降低前负荷和后负荷的动物，它是非常有用的辅助用药。在初诊病例使用硝普盐可能不实际。硝普盐在滴注时需要避光。与硝酸甘油一样，动物能快速地抵抗硝普盐，这限制了它长期使用的价值。它被代谢为氰化物，也限制了其长期使用。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）
ACEIs是兽医管理心衰最被广泛使用的药物。它包含的种类有：依那普利、贝那普利、雷米普利、咪达普利。在年代，已有大量的研究证实了ACEIs治疗心衰患犬的效力。从那时起，ACEIs就成了管理多数心衰病例的长期标准用药。一项研究初步地指出ACEIs在治疗继发于猫心肌病的心衰方面优于β阻断剂。由于理论上的（而不是已证实的）效益，ACEIs常用作心衰患猫的基本用药。
通过抑制血管紧张素转化酶，ACEIs倾向于带来两方面效应：血管扩张和抑制液体滞留。所以它也辅助了利尿。如上所述，利尿引起钠的丢失和RAAS的活化。ACEIs能抑制动物对于钠丢失所产生的RAAS反应。所以ACEIs常与利尿剂联合用药。一般在要求长期利尿的心衰动物，都会使用ACEIs，除非存在使用其的禁忌症。这也就是说在临床上，多数心衰犬猫都会使用ACEI。ACEIs的剂量见框2。
ACEIs不是特别强效的血管扩张剂，它们的给药效益是通过长期给药获得的，而不是快速获得的。所以它们通常被安排在长期的治疗方案中，而不是急救的环节。
关于ACEIs对于临床前的心脏病是否存在效益，尚有争议。一项关于犬扩张型心肌病的回顾性研究提示贝那普利与预后的改善相关，但是尚无相关的对照性研究证实贝那普利对于临床前疾病的效益。当前没有关于猫心肌病的研究，支持临床前使用ACEIs。
明确的是，应在多数心衰、要求使用长期利尿的病例，使用ACEI。
匹莫苯丹
匹莫苯丹同时具有正性心力和血管扩张效应。所以，在此处列出匹莫苯丹，同时在下文的正性心力药物环节对该药进行详细介绍。
钙通道阻断剂
钙通道阻断剂具有多项心脏电生理学和血管效应，最常被兽医使用，作为血管扩张剂的钙通道阻断剂是氨氯地平。它最常作为抗高血压药物被用于全身高血压的患猫；但是其具有明显的动脉扩张剂效应，所以也作为血管扩张剂被用于心衰患犬。当心衰是继发于二尖瓣疾病时，该药可能尤其具备使用效益。实验研究表明，在二尖瓣反流的患犬使用氨氯地平能够降低左心房压力，这是支持其用于二尖瓣疾病的证据，但尚无临床研究证实其能改善心衰患犬（或患猫）的预后。
所以，氨氯地平可考虑用于心衰患犬，尤其是在心衰继发于二尖瓣反流时，但是应在患犬接受了匹莫苯丹和ACEI治疗后，心衰症状仍持续存在的时候，再考虑使用氨氯地平（作为二线或三线用药）。
地尔硫卓也是一种钙通道阻断剂，有证据支持将之用于心衰的患犬和患猫。在犬它作为抗心律不齐药物，在猫作为松弛性药物而被广泛使用。
肺部血管扩张剂
上述血管扩张剂主要或专门地作用于全身动脉血管。一些药物倾向于作用于肺部循环。在右侧充血性心衰的动物，降低肺部血管的阻力能改善临床症状。这能改善右心的输出量（于是心输出量总体上获得改善），还能降低全身静脉压（因为血液被有效地从全身经脉输送到肺部动脉）如果动物具有肺部高血压，或是原发性的或是继发于心脏病的并发症，提供肺部血管扩张，最为可能改善动物的临床症状，因为这类动物的症状是缘自肺部血管阻力的升高。
西地那非是一种磷酸二酯酶V抑制剂，被广泛地用于降低肺部血管阻力、改善继发于肺血管阻力升高的心衰动物的临床症状。在犬，已有系列的报道证实给以西地那非对于改善临床症状的效力。一项交叉双盲研究提示，给继发于退行性二尖瓣疾病的心衰和肺动脉高血压患犬以西地那非，与肺动脉压力的降低相关，能改善患犬的运动耐受力和生活质量。该药物最常的适应症是缘自肺血管寄生虫或慢性肺病而导致的心衰动物。该药物也被用于晚期二尖瓣粘液瘤的患犬，这类患犬由于出现肺高压而可能出现右侧心衰。
匹莫苯丹除了全身性血管扩张的作用外，亦具有肺部血管扩张的作用，也能有效地控制晚期二尖瓣疾病的右侧心衰患犬的临床症状。
有少量报道提到给肺高压患犬以内皮素受体拮抗剂（如波生坦），但目前其使用的证据尚不充分，价格也较昂贵。
增强收缩机能的药物
心肌收缩力是心输出量的一项基本参数。如果心肌收缩力生理性地或药物性地增强，则会在同等心脏灌注（前负荷）的基础上，提供更大的心输出量；或者仅需较低的灌流压则提供同等的心输出量。所以增强收缩力的药物或能增加心输出量，或能间接地降低前负荷。
心衰动物的心肌收缩力常常不足。而心肌收缩力不足也可成为心衰的主要成因，比如，扩张型心肌病的动物，或者由于瓣膜疾病等原因造成心脏前负荷长期改变。许多心衰动物都需要增强心肌收缩力来改善临床症状。前向性心衰的动物尤其可能从心输出量改善而受益。间接地降低前负荷也能改善充血的症状。
正性心力药物可给以留院的心衰急性发作的动物（慢性心衰的急性恶化），也能长期地给以在家护理的动物。多巴酚丁胺是最常用于管理急性发作的正性心力药物，而最常用的长期给以药物是匹莫苯丹。其他用于治疗心衰患犬的正性心力药物还有地高辛和甲氰吡酮。地高辛另外常用作拟交感神经药物来治疗犬的心室上心律不齐。甲氰吡酮是一种磷酸二酯酶抑制剂，并不常用。
多巴酚丁胺
多巴酚丁胺是一种拟交感神经药物，主要通过刺激β1受体而起作用。所以它既能增强心肌收缩力又能增加心肌放松的速率，也就是说它兼具正性心力作用和心肌松弛作用。该药物仅能CRI给以。这意味着它仅能给以留院动物。剂量和疗效之间存在相关，更高的剂量更易出现副反应，如心律失常。所以，多巴酚丁胺最常在重症监护的时候使用：使用精确的剂量和紧密的监测。
多巴酚丁胺最常见的适应症是具有心衰急性症状的动物，动物出现了低血压或原发性心肌收缩力衰竭（即扩张型心肌病）。它也可以作为保留药物，在动物已经接受了针对充血性心衰的长期治疗后，心衰症状未能得到改善时，可考虑使用之。
由于多巴酚丁胺的给药具有局限性，不能长期给药，最多使用几天，所以它是介入长期治疗方案的一个“桥梁”。
匹莫苯丹
匹莫苯丹是常用的药物，其兼具正性心力和血管扩张作用，因为它既是磷酸二酯酶抑制剂又是钙离子敏感药。因此，匹莫苯丹可通过降低血管阻力和改善心肌收缩力而同时达到增加心输出量的目的。这方面，它比其他的正性心力药物更具优势，因为后负荷的降低，增加心肌收缩力并不会明显地增加心脏的工作负荷。
许多临床试验证明了匹莫苯丹确实能改善心衰患犬（继发于心肌疾病和瓣膜疾病）的转归。目前还有证据表明匹莫苯丹能延迟扩张型心肌病患犬和临床前退行性二尖瓣疾病患犬的心衰症状的出现。所有继发于退行性二尖瓣疾病或扩张型心肌病（两种最为常见的犬获得性心衰的原因）的心衰患犬，均应使用匹莫苯丹进行长期管理。尽管对于继发于其他状况的心衰，给以匹莫苯丹的效益尚未得到确定，也可给以匹莫苯丹，除非在不适合药物治疗的情况下（如心包积液引起心脏嵌塞）或禁忌给药的情况下（如犬的左心室流出通道受阻）。
匹莫苯丹通常口服给药，在欧洲有注射剂型，可供急救状况下使用。
因为猫出现心衰最为常见的原因是肥大型心肌病，所以匹莫苯丹在心衰患猫的使用似乎没有那么明显的效益。在肥大型心肌病难以找出使用使用正性心力药物的病理生理学角度，因为该病的原发机制并不是心肌收缩性不足。然而有研究表明匹莫苯丹用于心衰患猫，耐受良好，可能会改善转归，即使心衰的潜在疾病是肥大型心肌病。所以，匹莫苯丹能够用于心衰患猫。匹莫苯丹通常联合利尿剂和ACEI给以。当充血性症状难以通过给以利尿剂和ACEI得到控制，并存在心输出量不良的症状时，尤其提示要给以匹莫苯丹。
抑制正性心力机能的药物
β阻断剂
一些心脏病动物的临床症状是由于交感神经刺激增加而引起的，这会增加心脏的收缩力和心率。在肥大性阻塞性心肌病的患猫尤其如此，这种心肌收缩力的增加能够恶化外流的阻塞，而心率的增加可进一步损害已经受损的舒张期心室灌流。所以此时给以降低收缩力和心率的药物，尤其是能抑制交感神经刺激来源的收缩力升高的药物，能缓解动物的症状。多年来，心脏病专家主张使用β阻断剂，如阿替洛尔来治疗肥大型心肌病患猫，尤其用于左心室外流通道受阻时。最近的研究表明，β阻断剂对于继发于心肌病的心衰患猫，可能存在恶化转归的效应，阿替洛尔对于临床前心肌病的转归没有作用。所以现在并不流行给心肌病患猫使用β阻断剂了。
有研究评估β阻断剂在扩张型心肌病和二尖瓣疾病患犬的效力。这些研究是基于β阻断剂能为心衰患者（人）带来良好的预后。但这些研究并未证实给药能带来明确的改善，也没有带来实质性的转归方面的改善，比如存活时间。目前，存在一些不充分的证据支持给临床前心脏病患犬以β阻断剂，同时存在一些证据提示给表现出明显心衰临床症状的患犬以β阻断剂是禁忌的。
给心衰患犬和患猫以β阻断剂，唯一不存在争议的是，当心律失常是导致动物临床症状的原因时，可通过给以该类药物改善心率和心律。
改善心脏充盈
在心脏内充盈压正常的情况下，为了维持正常的心脏输出量，心脏必须能够在收缩的间期正常地充盈。为了达成该目标，心肌必须能够正常地放松，并且顺应性良好。很多因素能够影响心脏的充盈：如果心率过快，心脏的充盈时间可能不足；由于存在纤维变性或肥大，心脏可能过度僵硬；舒张期启动时正常地降低心脏壁张力的生理学机制受损（引起细胞内钙离子浓度降低）。
针对心衰的治疗可直接地或间接地影响心脏的充盈。间接地，降低交感神经张力和改善氧合的治疗可能引起心率的降低，改善心肌舒张机能。直接改善心肌放松的药物叫做“松弛药物”。给肥大型心肌病患猫以地尔硫卓，部分原因就是因为该药物的松弛效应。目前仅有微弱的证据表明给肥大型心肌病患猫以地尔硫卓的效益，没有证据表明地尔硫卓优于其他治疗方法，如ACEI。所以，已经不常使用地尔硫卓治疗猫的肥大型心肌病了。
优化心率和心律
心衰的动物通常会出现心率和心律异常。心输出量是心率和每搏输出量的乘积。心动过缓能够由于心率的低下而引起心输出量不足。心动过速能由于每搏输出量的低下而引起心输出量不足。高心率时每搏输出量降低是由于心脏在舒张期的充盈不足。一些过速性心律不齐也能造成房室不协调和或心室肌肉活化序列的异常，这二者均能进一步地降低每搏输出量。
由心律不齐直接引起心衰症状的动物，如快速持续的室上性心动过速或过缓性心律不齐（如三级房室阻滞，能够通过控制心律不齐得到明显的改善。如果动物的心衰症状是被并发的心律不齐所明显恶化的，尽管心律不齐可能不是症状的原发病因，合理地管理心律不齐也是治疗的目标之一，同时控制充血性症状和心输出量不足。
重建较为正常的心率，或降低或升高心率，可改善心输出量。但是需要谨记的是，许多心衰动物的心率是中度升高的，是窦性心动过速的。在心衰的急性期，动物拥有较高心率，是较为正常的反应。在这类动物，应通过更好地控制心衰症状来降低心率，而不是直接给以降低心率的药物，如β阻断剂。当存在房室不协调，要重建协调性，这也能改善心输出量。
心衰治疗的监测和调整
对接受心衰治疗的动物的监测有两个目的：确定治疗之初的目标是否达到，是否出现了与治疗相关的副反应。
利尿治疗的并发症，其发现与管理，在前文利尿剂的部分已有详述。
治疗成功的标志是临床症状和或诊断检查所见的异常消退。如果动物当初存在胸腔积液并引起了呼吸困难，那么胸腔积液的消退、呼吸速率与用力程度正常化则为治疗成功。类似地，如果当初是X光发现了肺水肿的证据而造成了呼吸困难，呼吸速率和用力程度正常化、X光片发现肺水肿消退则为治疗成功。
对于留院的进行充血性心衰的动物来说，在治疗的头几个小时内，呼吸速率和用力程度改善则为治疗成功。X光发现肺水肿的改善通常滞后于临床症状的改善，需要更长的时间，可能需要24-48小时。如果充血性心衰的临床证据，如呼吸速率尚未得到改善，再度X光评估动物则意义甚微，除非怀疑初始的心源性肺水肿之诊断，对于动物所表现出的临床症状另有解释。所以通常在心衰动物的临床症状业已得到改善后，才再度进行X光评估，确认和记录心衰症状的改善。
对于存在灌流不良临床症状的动物，症状的消退可能提示治疗成功。如果动物当初是低血压的，血压的改善提示对治疗的反应良好。动物的肢体末端更为温暖提示灌流的改善。对于存在氮质血症的心脏病动物，灌流的改善可引起氮质血症的改善。
静息呼吸速率的监测
让宠主在家测定静息呼吸速率似乎是长期监测充血性心衰临床症状是否成功消退最为有效的方法。一项研究表明，接受心衰治疗的患犬，其静息呼吸速率每分钟小于40次高度预示动物获得了充分的心衰控制。在猫也是类似的。一项研究表明，正常猫和临床前心脏病患猫的呼吸速率罕有超过每分钟30次的。多数宠主能够测定宠物的静息呼吸速率，另有很多APP能够辅助宠主。兽医可以给宠主一个呼吸速率的界定值来表示心衰得到良好控制，还要给一个界定值表示要当心，宠主也可自己建立这种界定值。一些宠主甚至能根据呼吸速率来自己调整利尿剂的剂量，监测呼吸速率评定疗效的方法尤其对于要求需要经常调整心衰治疗的尚不稳定动物更为有用，医院就非常紧张的患猫也非常有用。
家中长期治疗的调整
对于心衰动物的治疗，强度可能增加或降低。如果对于心衰症状控制不良，通常需要加强治疗。尽管多数动物对心衰治疗反应良好，但几乎所有病例，心衰的症状都会在一段不等的时间后复发。在一项研究中，C级退行性二尖瓣疾病的患犬，心衰治疗通常都会调整，多数犬在治疗的头三个月内都需要对治疗进行调整。
临床症状的类型决定着治疗改变的性质。最为常见地，对于充血性症状（呼吸过速或呼吸困难）的复发，需要调整利尿治疗的强度。此时，可增加呋塞米的剂量，如果增加至4mg/kgPOq8h，还是难以控制临床症状，则需给以更多种的利尿剂，或使用托拉塞米替代呋塞米。
偶尔地，在较长一段的临床稳定期后，考虑降低利尿剂的剂量。这需要逐步降低剂量，每次改变利尿剂的剂量或给药频率，都需要监测动物呼吸速率的改变。如果呼吸速率在利尿剂剂量降低后保持稳定，则尝试进一步降低剂量，直到发现能够保证临床症状得到充分控制的最低剂量。
如果动物复发心输出量不足的临床症状，则需要加强能够改善心输出量的治疗。取决于动物的潜在疾病，这需要调整已经在用的药物的剂量（如匹莫苯丹）或改善动物心律不齐的状况。
心衰治疗的预后
在成功的药物管理下，许多心衰犬猫能够平安存活多月，一些病例会超过1年。不幸的是，仍有很多动物最终死于心衰。相关研究指出，多数心衰动物（犬、猫）在诊断后一年内死亡。对于犬的扩张型心肌病，平均存活时间小于6个月。
对于心衰动物的治疗，现实的目标是缓解动物的临床症状、延长其寿命、保障残余时光的生活质量。关于宠物的死亡可能与大概的死亡时间，兽医有责任告知宠主。尽管初闻噩耗令宠主难以接受，但大限至时也助她节哀顺变。
课程推荐
本次医院心脏病专家葛卓医师全程授课，意欲让更多医生对心脏病有一个浅显但系统的认识，通过临床常见犬猫心脏病例分享让大家快速上手，摒弃繁琐复杂的理论知识，更注重科普及实用性。
点击“阅读原文”获取早鸟元报名特惠
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.galanzweibolu.com/xjbzlzj/6983.html
