江茜
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资料来源：医学网
心脏起搏技术在近60年的发展历程中，一直处于久盛而不衰的不断腾飞中。每年都有新的功能、新的技术问世，使起搏器技术更加完善，使佩带者更大程度的受益。新的技术、新的功能，形成了复杂的心电图表现，对心电图医生正确分析、报告的难度也在不断加深，起搏心电图无疑对心电图医生是新的挑战。本文结合几份心电图图例浅谈对起搏器心电图的认识心得。
一、起搏QRS波形态的不同要考虑电极植入部位不同
心室起搏有效的标志是在刺激信号后紧跟有QRS波，心室不同部位起搏时，由于心室除极方向不同，表现在心电图各导联QRS波方向及形态也不同。
近年来起搏器植入的技术不断的在改进，CRT起搏的患者也愈来愈多，我们现在看到的起搏QRS-T波群不都是传统的右心室起搏的类似左束支阻滞图形，不熟悉心室不同部位起搏的心电图特点，难以判定起搏电极有无移位。
如左室后侧壁起搏表现为完全性右束支阻滞的图形；双室同步起搏产生的QRS较单侧心室起搏为窄而且可能会有多变的形态；希氏束旁起搏心电图QRS时间及形态介于室上性与室性之间，可呈类左束支阻滞图形等。
图1CRT双心室起搏：
Ⅰ、aVL导联起始Q（q）波，QRS时限相对较窄，V1导联可见r波，电轴不表现为左偏。
CRT心电图可有形态不一的心室除极波，室性融合波等，成为起搏心电图的难中之重。
图2.扩张性心肌病患者，双腔起搏器，心房电极植入希氏束附近呈类似左束支阻滞图形（B），心室电极植入右心室心尖部呈另外一种起搏QRS图形（A）。
二、起搏间期改变绝大部分是起搏器的特殊功能而非故障（除电池耗竭外）
起搏间期有改变时，首先要考虑是否开启了特殊功能，绝大部分不是起搏器功能不良。随着起搏器新功能的日益增多，起搏器的实际起搏频率可能和基本起搏频率无关，而是由于起搏器的特殊功能发挥作用所致。
这些特殊功能包括滞后频率，休息频率，夜间频率，上限频率跟踪，频率应答（R），抗频率骤降功能，心房颤动抑制功能，生理性频率带，起搏器自动阈值测试功能，起搏器对室性早搏的反应，非竞争性心房起搏等等。只有掌握了相关的起搏器知识才能根据心电图的表现正确判断。
图3.男，88岁。MedtronicDDD起搏器。动态心电图示起搏心搏占总心搏的7.6％，多数为60次/分的心房起搏，摘录片段见1次成对房性早搏后起搏模式转换DDD→VAT，AV间期0.18s，率从80次/分至60次/分后恢复自身心搏，提示开启平滑功能。
图4.动态心电图观察到开启心室起搏阈值自动调整功能的现象，不同起搏器表现不一样。A-B图Medtronic起搏器DDD/VVI工作模式时的心室阈值管理（VCM）：QRS前分别有3个、2个脉冲信号，阈值测试时每检测3次支持频率后发放1次测试脉冲，无论测试脉冲有无成功夺获，备用脉冲固定发放，备用脉冲与测试脉冲间隔ms；C图St.Jude起搏器的心室阈值管理（AutoCapture）：自动阈值测试时备用脉冲和测试脉冲间隔ms，没有“支持脉冲”。
三、AV间期不规则绝大部分是起搏器的特殊功能而非故障
PR间期会随着一天的时间段动态变化，所以目前的起搏器也多有设置可以自动调整并能程控的动态的AV间期，心电图常常会见到AV间期不规则的现象，绝大部分是开启了起搏器的特殊功能的缘故，仔细观察、分析会找到它们的规律，如果分析心电图之前就清楚该患者的起搏器类型和参数就不会感到困惑。
每个公司针对AV间期自动搜索功能的名称、算法都不太一致，心电图表现也就有差异。如St.Jude公司的心室自身优先功能（VentricularIntrinsicPreference，VIP）；Medtronic公司称为SearchAV、SearchAV+；Biotronik公司则称为“AV重复滞后”（AVRepetitiveHysteresis）和“AV扫描滞后”（AVscanHysteresis）等。
图5.男性，79岁，6年前因高度房室传导阻滞植入MedtronicDDDR起搏器。动态心电图显示SearchAV+运作表现：10：45：03时AV间期从ms突然延长至ms，持续至10：45：18时AV间期从ms再次延长至ms，10：45：48时AV间期突然恢复ms。
四、起搏模式的转换多数为起搏器的特殊功能，偶为起搏器电池耗竭
起搏器电池耗竭或即将耗竭时，会出现起搏模式的转换，如DDDR、AAIR、VVIR自动转为DDD、AAI、VVI（即频率应答消失）；DDD起搏自动转变为VVI起搏。但在心电图上常见的起搏模式转换，多数则是起搏器的特殊功能的表现，如AMS功能、MVP和AAIsafeR功能及噪声反转功能等。而且不同模式转换功能都有其不同的工作方式，在心电图上也会有各自不同的表现方式，只有深入了解起搏器相关功能的运作方式，以及功能运作时的心电图特征，才能明确是障碍、正常还是特殊功能。
图6.患者，女性，63岁，10年前因“扩张型心肌病”予以CRT植入治疗，现因胸闷、气急、夜间不能平卧2天以心力衰竭入院。该图为患者室性心动过速发生时起搏器启动的保护性模式转换—噪声反转。起搏器保护性模式转换是为了保证起搏器在遇到外部干扰的时候能够保证患者的起搏安全。当起搏器检测到高于生理性频率的信号出现时，起搏器会自动将起搏模式由感知模式（AAI，VVI，DDD）转换为非感知模式（AOO，VOO，DOO）。保护性模式转换在干扰信号消失之后能够自动从非感知模式转换为感知模式。
图7.患者，女性，80岁，因“扩张型心肌病”予以Sorin公司的CRT植入治疗，基础频率60次/min，上限频率次/min，AVDRest/Exerc/ms,LongPR:maxms,LongPR:minms；AAISafeRAutoLaunch(on)，设置的可允许长RR为3.0S。图A-B选自动态心电图记录片段，显示起搏器为率60次/分的AAI工作模式，AR间期逐渐延长，至P波后QRS-T脱漏，A图房室4：3传导，下一周期为DDD起搏模式（AAI=DDD）；B图房室5：4传导，下一周期依然以AAI起搏模式。此为正常的AAISafeR功能运作表现。
心电图医生之所以对起搏器心电图常有困惑，一是对起搏基础概念的缺乏（比如时间间期），二是对某些起搏特殊功能的不了解，还有一个重要原因是不清楚起搏器植入的位置、不清楚起搏器目前被程控的参数。
要挑战起搏心电图，当务之急是需要心电图医生自身通过各种渠道学习起搏器知识，特别要和不断开发的新功能与时俱进，还要加强医技对话与沟通，深入了解起搏器资料、程控数据，了解起搏器相关功能、运作方式，以及功能运作时的心电图特征。相信熟练掌握起搏器相关知识的心电图医生，对起搏器心电图的分析也就轻而易举、得心应手。
参考文献
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