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你答对了吗
首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴庸人在我们病例发布后第1个发来正确答案，心伙伴Zeng被评为本期学霸！
由于精选评论显示限制在50个以内，所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来，在此，衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持！现摘选部分回复内容如下：
现摘选部分回复内容如下：Zeng：患者胸痛（提示溶骨性损害），贫血及肾功能损害，需要考虑血液系统多发性骨髓瘤。腹胀、腹痛，不排除淀粉样变累及肠道或淀粉样变累及心脏，导致限制性心肌病表现。
代铁成：行CAG、肺通气灌注扫描、上消化道造影基本可排除冠心病、肺栓塞、胃食管反流等疾病，患者胸痛逐渐加重，后期出现贫血及肾功能不全等症状，高度怀疑多发性骨髓瘤可能，故不排除血液系统疾病，应行血液系统疾病筛查。
UU：需要考虑肺动脉微血栓，可以出现不典型胸痛，因长期口服阿司匹林等药，老年患者易出现消化道出血，导致贫血，高尿酸血症是否可以引起肾功能不全，可以考虑行肾脏B超检查。
诊疗经过思考一：冠心病？
行心电图、心肌酶学检查，结果均正常。冠脉造影提示未见明显狭窄，故除外冠状动脉粥样硬化性心脏病。
给予冠心病二级预防治疗，阿司匹林mgqd，阿托伐他汀钙20mgqn，美托洛尔12.5mgbid，福辛普利10mgqd。出院后患者间断仍有胸骨后疼痛发作。
思考二：肺栓塞？
行肺通气灌注显像检查，结果提示双肺放射性分布欠均匀，未见明显节段性放射性分布稀疏区，右肺下叶背段（亚段）、外基底段血流灌注减低。肺功能、血气分析检查结果均正常。故除外肺栓塞可能。
思考三：上消化道疾病？
患者于院外出现腹痛、腹胀等消化系统症状。行上消化道造影检查提示未见明显异常。故除外胃食管反流病、上消化道溃疡、憩室等上消化道疾病可能。
思考四：情绪因素？
该患者已基本排除心脏、呼吸、消化系统疾病，但仍间断胸痛发作。考虑是否为情绪因素所致？行精神心理评估，结果未发现明确焦虑、抑郁表现。
病情变化
患者进而求助中医，诊断为胸痛、肝脾不和。服用中药后症状略有好转。
患者7个月后常规复查，发现肾功能不全，那么，该患者贫血及肾功能不全的原因是什么？
由于患者近期服用中药，考虑是否为药物影响导致肾功能不全？故请中医科会诊，会诊结果：患者之前服用的中药不会导致肾功能不全。
考虑患者为老年男性，应全方位、多角度考虑是否存在累及全身多系统的疾病。例如：肾脏疾病、自身免疫疾病、血液系统疾病等？针对该思路，相继进行了以下一系列检查：
①双肾B超：提示右肾大小9.4×4.3cm，皮质厚度0.4～0.5cm；左肾大小9.5×4.7cm，皮质厚度0.6cm，肾内结构尚清晰，实质回声增强。双肾实质弥漫性病变。
②24小时尿量ml，蛋白定量mg/L（↑）。
③24小时尿中κ轻链2.31mg/dL，λ轻链1mg/dL（↑），提示淀粉样变性或血液系统疾病？
④抗链球菌溶血素O（ASO）＜25IU/ml，C-反应蛋白（CRP）0.16mg/dL。
⑤免疫球蛋白七项：总蛋白39U/ml，免疫球蛋白G3.62g/L（↓），免疫球蛋白A0.11g/L（↓），免疫球蛋白M0.06g/L（↓），免疫球蛋白E1.9U/ml（↓），补体C30.71g/L（↓），补体C40.2g/L。
⑥骨髓穿刺活检：提示骨髓有核细胞增生活跃，M/E=3.36；粒系总占23.5%，部分粒可见中毒颗粒；红系仅占7%，各期可见，成红大小不等；浆系总占57%，均为幼浆，可见成堆浆；免疫组化：CD（+），CDa（-），CD3（-），CD42b（-），MPO（+），κ（±），λ（+），CD20（-），Ki-67。
⑦流式细胞学检查：R7细胞占有核细胞的比例，57.94%，CD45表达下降，表达CD38，CD，CD，CD56，表达胞浆限制性轻链Lambda，不表达CD19，CD20，CD13，CS，为异常浆细胞。
⑧血液病基因分型：B淋巴瘤克隆性基因重排检测结果为阳性。
⑨正电子发射型计算机断层显像（PET）检查：提示骨质疏松，中轴骨为著，未见明确髓外侵犯征象，左侧第10肋骨折。
⑩骨髓涂片：明确诊断浆细胞瘤。
本例总结1.该患者为典型胸痛，应用常规检查方法未发现冠脉疾病、肺栓塞以及上消化道疾病等。考虑为老年患者，应全方位、多角度考虑是否存在累及全身多系统的疾病。
2.随着病程进展，继而出现的不能解释的伴随症状可以提示诊断思路。
3.同时需要完善相关检查。
涨知识多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病，起源于骨髓中的浆细胞，占血液系统肿瘤的10%。该病起病隐匿，累及体内多个系统。文献报道本病误诊率30.10%～69.10%，其中误诊为冠心病约2.83%。欧美年发病率为6/,，中位发病年龄为69岁，其中约3/4诊断年龄＞55岁，2/3为男性。临床表现以贫血、溶骨性或骨质疏松性骨病、肾功能异常多见。
多发性骨髓瘤的髓外表现：①可以消化系统为首发症状，多表现为腹痛、腹泻，肝脾肿大、肝功能障碍，消化道出血、肠梗阻；②心血管系统，主要表现为心肌淀粉样变性，很多患者后期可合并限制性心肌病、扩张性心肌病、心力衰竭等；③肾脏疾病，如肾功能不全、慢性肾炎、高尿酸血症等；④多发性骨髓瘤导致全身淀粉样变性5%～15%；⑤呼吸系统，多表现为反复肺部感染、胸腔积液及胸膜间皮瘤等。
本例根据第二十六届长城会医院王征教授汇报病例改编而成。
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