一、病例介绍 郭继鸿教授首先展示了一则“有趣”的病例： 患者，男性，55岁。年8月31日因“心衰伴房颤加重、胸腔积液”住院，拟行射频消融治疗。入院时患者NYHA心功能分级为Ⅲ-Ⅳ级，超声心动图示：左室舒张末径68mm，左房5mm，射血分数（EF）1.7%。本例患者诊断为扩张性心肌病伴发房颤几乎没有异议，但考虑到患者病情严重，射频消融治疗房颤的成功率低，经讨论后暂停射频消融，待控制心功能后再予进行。 年9月1日起，开始系统治疗心衰和房颤，同时给予抗凝治疗：胺碘酮0.g，Tid；地高辛0.15mg，Qd；呋塞米0mg，Bid；螺内酯0mg，Bid；培哚普利片6mg，Qd；华法林3mg，Qd。治疗3天后，心室率下降至83次/分，症状缓解，后行两次电转复均成功，但无法维持窦性心律，随后给予系统胺碘酮治疗（0.g/次，5次/天）。 经7天治疗，转为窦律、起搏心律，基础起搏心率为70次/分。周后，超声心动图示左室舒张末径68mm，EF1.7%，症状稳定后出院。出院后，心功能和左室舒张末径继续恢复正常，心电图显示为起搏心律。 年11月0日超声心动图示，左室舒张末径57mm，EF57.9%；年4月9日超声心动图示，左室舒张末径56mm，EF61.3%。年复诊，超声心动图示，左室舒张末径55mm，EF6%。 介绍至此，我们不禁要问，病情如何严重的患者，延迟射频消融治疗，经药物转复窦律后，患者的心功能何以得到如何明显的改善？ 郭继鸿教授介绍，详细回顾患者病史发现，年患者偶发胸闷、心悸，心电图证实为房颤，口服胺碘酮治疗有效。年阵发性房颤加重，继续胺碘酮治疗，后因窦缓、长RR间期而植入双腔起搏器，超声心动图示左室舒张末径50mm。 ～年，患者房颤逐渐加重，房颤负荷逐渐增大。年超声心动图显示，左室舒张末径59mm，左心扩大，EF56%。提示房颤已引起心室增大，处于代偿阶段。 01年，患者房颤发作较前严重，心电图经常记录到房颤伴快速心室率，胺碘酮转复不佳。且患者常间歇发生夜间憋醒，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，伴双下肢水肿，经强心利尿后好转。超声心动图示，左室舒张末径63mm，EF39.%。提示房颤进一步使心脏扩大，心功能继续下降。 年8月31日入院时，超声心动图示，左室舒张末径68mm，左房5mm，EF1.7%；胸部CT扫描示，双侧少量胸腔积液。提示心功能进一步恶化。 回顾患者的整个病史，郭继鸿教授分析，～年尚属特发性房颤，因胺碘酮治疗引发窦缓而安装起搏器，当时并未伴有心功能异常。而随后由于房颤控制不良，逐渐发展为扩张性心肌病、心衰，并逐步加重。而当年入院给予胺碘酮转复窦律并维持后，扩心病得以逆转，心功能在较短时间内得以恢复。因此，该例患者可诊断为房颤性心肌病。郭继鸿教授表示，类似的病例在临床中并不少见，而详细的病史回顾在诊断中起到了至关重要的作用。 二、房颤性心肌病的分类 临床中，心动过速（如房速、不良窦速）、心动过缓（如病窦综合征、三度房室阻滞、频发室早）、节律不整（如房颤）、收缩不同步（如束支阻滞、右室起搏）等心律失常长期控制不佳，可引起血流动力学改变，最终可导致心律失常性心肌病。房颤性心肌病是心律失常性心肌病其中的一种类型。 根据房颤最终引起病变部位的不同，可将房颤性心肌病分为房颤心房性心肌病和房颤心室性心肌病（又称房颤扩张性心肌病）。后者在临床中更为多见，影响更大。 三、房颤性心肌病的发病机制 1.心房辅助泵作用丧失 心房机械活动的丧失，使房室不同步性，心房辅助泵作用丧失。已有舒张功能下降者（如高血压、肥厚性心肌病），心功能下降更明显。 .房颤时RR间期不整齐 可导致舒张功能严重受损，EF继续下降。 3.冠脉血流下降 RR间期延长，舒张期缩短，冠脉血流明显下降。 四、房颤性心肌病的诊断与鉴别诊断 郭继鸿教授指出，房颤性心肌病应注意与扩张性心肌病合并房颤相鉴别，可从以下几个方面入手： 1.病史 首先需要追溯病史，辨别心脏扩大、心衰与房颤谁前谁后。心脏扩大、心衰在前，为扩张性心肌病合并房颤；若房颤在前，心脏扩大、心衰在后，则为房颤性心肌病。 .病程 当患者就诊时，兼有扩张性心肌病和房颤，需根据病程进行鉴别。心肌病变病程长，病因明确者，考虑扩张性心肌病合并房颤；若病程短，无明显病因，且为老年患者，多考虑房颤性心肌病。 3.治疗的反应性 扩张性心肌病合并房颤的治疗存在“三难”，即转复窦律相对较难、维持窦律相对较难、逆转扩张性心肌病相对较难。一般而言，该类患者经转复窦律，控制心室率后，EF升高有限，平均仅为5%。 而相反，房颤性心肌病转复窦律和维持窦律相对容易、扩张性心肌病的逆转也相对容易。经治疗后，患者EF多有15%以上的提高，甚至可恢复正常水平，症状明显缓解，逆转程度较大。 4.超声心动图检查 房颤性心肌病左室舒张末径多为中等程度增大，多在60mm左右。 五、房颤性心肌病的治疗策略 对于房颤导致的心肌病，进行有效的心律转复或者心室律控制可以逆转心室扩大以及心功能下降，对患者的预后大有裨益。近年，随着房颤导管消融技术的发展，房颤根治成功率较药物治疗大为提高。国内外一些研究均显示，心衰合并房颤患者房颤成功消融后心室可明显缩小，射血分数明显改善。目前，临床上房颤合并心衰者在房颤被纠正后心功能明显恢复的病例报告越来越多，引起了更多QQ聊天机器人早期白癜风症状图片
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