老师
大家来来来，今天，我们要学习一个病例
同学A
来啦，老师小讲堂又开始喽
老师
患者，女，因“阵发心悸、胸闷8年”入院，查体可见心界略向左扩大，可闻及二联律，术前心电图如下：
同学B
老师，我知道，提前出现的宽大畸形的QRS波，而且一个窦性心律之后跟着一个室性期前收缩，这是室早二联律。
同学G
还有，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波直立，aVR、aVL导联QRS波倒置，且胸导上窦律R=S在V2导联而室早波R=S在V3至V4之间，这是一个右室流出道来源的室性期前收缩！
老师
同学们说的都很正确，然后我们看下这位患者几次Holter和心脏彩超的结果：
Q从心脏超声来看，患者的左室逐渐扩大，左室射血分数逐渐下降，心脏的结构和功能都出现了实质性改变，是什么原因？患者既往无其他心脏疾病，唯一存在的是室性期前收缩，根据患者的Holter显示室早的比例接近50%，患者术后的左室体积及射血分数也恢复正常，所以室早导致心脏结构和功能改变的可能性较大。
Q之前大家倾向于室早是一个偏良性的心律失常，预后良好，但不断有研究发现室早对正常心脏的人有不良后果，所以出现了室早性心肌病，老师能具体和我们讲讲这个疾病吗？没错，甚至有研究表明相较于传统的室早负荷，更低的负荷也会进展至心力衰竭。最初认为室早性心肌病是心动过速性心肌病，但我们发现更多的患者是正常或慢心率，所以现在认为多是因为不正常的心室激动导致心脏的机械电活动不同步导致。
对于室早性心肌病，目前的诊断标准是：
（1）.年轻、健康，不存在器质性心脏病的患者
（2）.频发室性期前收缩（超过次／24小时）
（3）.1到2种期前收缩形态
（4）.通过药物或射频消融治疗后期前收缩明显减少后心功能得到明显改善
而且室早性心肌病临床表现多种多样，可以毫无症状，也可以出现心悸、胸闷不适、呼吸困难甚至失代偿性心衰、心脏骤停等
Q听老师讲了这么多，突然发觉室性早搏也是潜在危险较大的心律失常，那在临床上我们应该如何去准确地诊断和治疗患者？首先对于一个年轻健康的患者（尤其男性）心电图显示室性期前收缩，我们应该询问患者是否摄入咖啡因、酒精、烟草兴奋剂，精神压力是否过大，或者有无代谢性疾病例如甲亢，如果存在这些病史，应该提高警惕。
其次应该给患者行ECG或负荷ECG，情况允许的话行12导联Holter，观察心电图室早的频率及形态，一般室早频率越高、时程越长、宽QRS、心内膜下来源的室早、插入性室早提示患者进展成室早性心肌病可能性越大。
最后聊到治疗，对于早期室早性心肌病患者，B-受体阻滞剂、钙拮抗剂都是推荐用药，胺碘酮虽然有效，但副作用过大，一般不推荐使用。而对于右室流出道来源室早和单源性室早而言，推荐导管消融治疗（心内膜下室早或多源性室早不推荐）。
例如，这个患者是个右室流出道来源的室早，且为单源性，行腔内电生理及射频消融，三维标测显示室早靶点位于右室流出道间隔部位
X线靶点显示：
术中防电10秒后可见室早消失
术后复查心电图可见患者心电图恢复正常：
由此可见右室流出道来源室早使用射频消融效果显著。
希望大家在临床工作中也能多多警惕这一类患者，如果遇到，一定要反复评估患者的左室功能。
医院心脏中心主任医师教授。擅长复杂心律失常的诊断与介入治疗，冠心病、心衰的介入治疗。重点在房颤、房扑、快速性心律失常的射频消融；慢性心律失常的起搏治疗；心力衰竭的综合治疗包括再同步化的起搏治疗，以及针对心脏猝死的ICD治疗。
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