姓名：张咪
医院：医院
科室：心内科
病史资料
基本情况：患者男性，48岁。
主诉：阵发性胸闷、气短1年余，加重2天，于年11月10入院。
现病史：患者自诉于1年多前开始出现阵发性胸闷、气短不适，多活动时出现，休息后可缓解，有时伴有夜间阵发性呼吸困难，曾行CT冠状动脉造影结果示“冠脉血管轻度狭窄”。心脏彩超示LV85mm，LA49mm，室间隔及左室后壁厚度正常，LVEF31%，出院后坚持口服“培哚普利8mgqd，琥珀酸美托洛尔47.5mgqd、阿司匹林肠溶片0.1gqd，阿托伐他汀10mgqn、螺内酯24mgqd呋塞米20mgqd”等药物治疗，患者半年后自觉无症状，自行停用所有药物。此次入院前半个月前患者感冒出现咳嗽、咳痰不适，近2天来患者再次出现活动后胸闷，轻微活动即可出现，伴夜间阵发性吸困难，不能平卧休息。
既往史：发现高血压病史1年，最高血压/90mmHg，一直服用降压药物，血压控制可。
个人史和家族史：患者吸烟20支/天*30年，饮酒史g左右/天*20余年。否认冠心病家族史。
体格检查
P92次/分R19次/分BP/75mmHg
神志清，精神尚可，高枕卧位，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿罗音，未闻及干啰音；
心率92次/分，律规整，心音低，未闻及病理性杂音；
腹部平坦，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
入院检查
血液学检查（-11-11）
血脂：TC5.32mmol/L,LDL-C3.91mmol/L,HDL-C0.86mmol/L
血糖：5.22mmol/L
血常规：WBC13.5*10E9/L,Hgbg/L，NE74.8%，PLT*10E9/L
凝血：正常
肝肾功能：ALT44.8U/L,AST23.2U/L,Cr74.1umol/L
电解质：K+4.53mmol/L,Na+.4mmol/L,Cl-.2mmol/L
心肌酶：cTnI0.1ng/L（参考小于0.ng/l），CK-MB3.6mg/L
BNP:pg/ml（参考小于pg/ml）
心电图（-11-10）
窦性心律，HR92bpm，不完全性左束支传导阻滞，提示左房左室大。
心脏彩超（-11-10）
LV73mm，LA49mm,RV24mm，IVS8.6mm，LVPW9mm，LVEF26%
动态心电图
平均心率81bpm
最大心率bpm
最小心率59bpm
室性早搏总数个
室速总数2阵
诊断
1.酒精性心肌病
射血分数减低型心力衰竭心功能IV级（NYHA分级）2.急性支气管炎
3.高血压(1级很高危）
4.冠状动脉粥样硬化
5.室性早搏
诊断依据
症状：劳累后胸闷、气短，夜间阵发性呼吸困难，下肢水肿；
危险因素：饮酒史g以上/天*20余年。
查体：双肺呼吸音粗，双下肺可及少许湿罗音，心音低
辅助检查：BNPpg/ml
心脏超声：左室左房大，射血分数减低
诊疗分析
主要药物治疗方案
1.金三角药物
培哚普利8mgpoqd
琥珀酸美托洛尔23.75mgpoqd
螺内酯20mgpoqd
呋噻米针20mgqdiv
二丁酰环磷腺苷钙20mgivdripqd
哌拉西林他唑巴坦3.givdripbid
2.抗动脉硬化药物
阿司匹林肠溶片0.1gpoqd
瑞舒伐他汀10mgpoqn
3.改善心功能中成药
芪苈强心胶囊4粒tid
诊疗经过
患者24小时出入液量
患者入院后第二天症状明显减轻，可平卧休息，夜间入眠可，胸闷症状减轻，轻微活动未再出现胸闷、气短症状，咳嗽、咳痰症状减轻。患者住院期间血压波动在-/60-80mmHg，心率波动在70-86次/分。药物调整
◆琥珀酸美托洛尔缓释片：从23.75mgpoqd起始，入院第四天心衰症状减轻后加量至47.5mgpoqd
◆呋噻米：从20mgivqd起始，出院时改为20mgpoqd
◆培多普利：8mgpoqd
患者于入院第4天复查BNPpg/ml，肌钙蛋白I0.06ng/ml，复查血象正常，电解质正常，住院6天后好转出院。出院医嘱
主要药物
培哚普利8mgpoqd
琥珀酸美托洛尔47.5mgpoqd
螺内酯20mgpoqd
呋塞米20mgpoqd
阿司匹林肠溶片0.1gpoqd
瑞舒伐他汀10mgpoqn
芪苈强心胶囊胶囊4粒potid
注意事项
坚决戒酒戒烟
反复交待病人一定坚持服药
注意休息，低盐低脂饮食，避免劳累及情绪激动，保持大便通畅
症状监测：注意监测血压、心率情况
每2周复诊观察病情，调整药物
随访情况
持续随访中，患者无胸闷、胸痛，活动耐量良好，双下肢不肿
患者严格按照心率衰竭随访表，监测心率、血压
随访目标
▲家庭监测血压及脉搏：BP-/60-80mmHg，P60-78bpm
▲根据心率及血压耐受情况逐渐滴定ACEI、β-RB剂量
▲注意监测肾功能、电解质
▲每2周上调琥珀酸美托洛尔剂量，尽可能在3个月内调整倍他受体阻滞剂达目标剂量为mgpoqd
患者自年11月到年6月遵医嘱服用金三角药物，联合服用芪苈强心胶囊，心功能得至到明显按改善，生活质量明显提高，左心室大小由73mm逐渐缩小到59mm，射血分数由26%提升到53%总结
1.通过治疗原发病、消除诱因，避免心肌损害的发生、发展，减少甚至逆转心肌重构，避免出现心力衰竭临床表现；
2.阻断神经内分泌系统的过度激活及心肌重构是心力衰竭治疗的关键。需要逐渐滴定ACEI/ARB，β受体阻滞剂药物剂量，直至达靶剂量或最大耐受剂量；
3.加强心衰的宣教，加强心衰的综合管理，建立起长期随访制度，与患者建立长期联系；
4.西药联合中药芪苈强心胶囊，早期明显改善患者临床症状，提高治疗的依从性，增加信任度
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