◆性别：男
◆年龄：34岁
◆职业：厨师
◆主诉：活动后气促伴双下肢浮肿一月，咳嗽伴不能平卧两天
◆既往史：
——一月前因头晕诊断为高血压，最高/mmHg，予氯沙坦mgqdpo；
——自诉有哮喘史，曾服用激素治疗，具体不详；
◆个人史：
——吸烟史：3包/天，15+年饮酒史：白酒2两/天，15+年
◆现病史：
——患者1月前（.5）无明显诱因下开始出现活动后气促、胸闷，伴双下肢浮肿尤以踝部为甚，休息后可稍缓解。2天前（.6.2），患者出现阵发性咳嗽，咳白色泡沫样痰，安静状态下即觉憋闷，呼吸不畅，夜间无法平卧，食欲不振伴恶心，上腹饱胀。遂来我院急诊，查血常规：WBC11.26*10^9/L，NE92.3%；pro-BNPpg/ml，胸片示：右下肺感染，心影明显增大，为求进一步诊治，拟“急性心力衰竭”收治入院。
——病程中，患者神萎，倦怠乏力明显，尿量减少，大便正常，近一周体重增加3kg。
体格检查
T：36.5℃P：次/分R：24次/分BP：/mmHgW：78kg
◆高枕卧位，重病貌，神萎，多汗，肢体尚暖，端坐呼吸/呼吸急促，口唇轻度发绀。无贫血貌，全身巩膜皮肤无黄染
◆颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，两中下肺可闻及湿罗音。心界明显扩大，心率bpm，奔马律，二尖瓣区可闻及2-3级收缩期杂音。腹略膨，肝脾肋下未及，移浊（-），双下肢（胫前、踝部、足背指压凹陷）及会阴区浮肿。
辅助检查
——血常规：白细胞计数10.1*10^9/L，中性粒细胞73.1%
——肝肾功能电解质：ALT80U/L，白蛋白27g/L，血钾2.6mmol/L
——NT-proBNP：pg/ml
——心肌蛋白、血气分析、DIC全套未见异常
窦性心率bpm，心动过速，ST-T段改变
两肺纹理增多、两肺散在斑片渗出影、心影明显增大
右肺下叶大片肺囊泡，两肺散在炎性斑片索条，左肺下叶结节影，两侧胸膜增厚粘连，两侧少量胸腔积液，心包积液
心脏超声检查（-6-7）
入院诊断入院诊断：
◆急性心力衰竭，NYHAIV级，心功能D期
◆肺部感染，心包积液，胸腔积液
◆高血压（3级，极高危）
◆低钾血症、低蛋白血症、高尿酸血症
◆哮喘
临床需要进一步评估
◆心力衰竭的病因诊断？
——缺血性（15年吸烟饮酒史，伴高血压，缺血因素不可排除）
——高血压性（患者一月前临床诊断为高血压，既往血压情况不详）
——扩张型心肌病
——其他（酒精性？或其他病因）
◆既往有哮喘病史，临床治疗不宜使用β受体阻滞剂
进一步检查：CAG+PCI术
造影示：LAD中段80%狭窄，植入支架一枚
进一步检查：心脏磁共振
左心增大，室间隔心肌中层可疑线状延迟强化
左室侧壁心内膜下可疑延迟强化；轻度二尖瓣关闭不全；心功能不全（LVEF：31%）
院内治疗出院前：辅助检查
——NT-proBNP：.5pg/ml
——余检验未见明显异常
——共步行米，全程患者无不适主诉、心电遥测未见心律失常
——步行前血压：/84mmHg，心率79bpm
——步行后血压：/85mmHg，心率71bpm
窦性心率87bpm，左心室肥厚，ST-T段改变
出院前：心脏超声检查（-6-19）
出院带药
药物名称规格服用频率氯吡格雷75mg1#qd西洛他唑50mg1#bid阿托伐他汀钙片20mg1#bid贝那普利10mg2#qd螺内酯20mg1#qd伊伐布雷定5mg1#bid院外随访出院后一月（-7-20）随访
实验室检查：NT-proBNP：.4pg/ml
心电图（-6-19）：窦性心率58bpm
治疗调整：患者心率58次/分，故下调伊伐布雷定剂量至2.5mgbid
病例总结◆心率控制对心衰治疗至关重要；
◆以剂量依赖性方式抑制If电流，兼具解剖选择性（窦房结）与功能选择性（If通道）降低窦房结节律，减慢心率；
◆心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可抗心绞痛和改善心肌缺血；
◆有助于易损期心率控制，改善心功能、生活质量和运动能力。
作者简介金玮
主任医师，教授，博士研究生导师
上海交通大医院心脏内科
中华医学会心血管病病分会心力衰竭学组委员
上海市医学会心血管病专科委员会青年委员
曾获：
上海市卫生系统第十一届“银蛇奖”三等奖
上海市卫生系统优秀学科带头人
上海市优秀青年医学人才
上海市青年科技启明星
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