本期作者简介
姚浩，博士，毕业于中山大学，专业方向为心脏电生理，年7月参加工作，主要从事各种常见以及疑难的心律失常诊治等相关工作。
本期指导作者简介
王云帆，医学博士，副主任医师，杭州医学院兼职教师，浙江省医学会心电生理与起搏分会心电生理学组委员，浙江省生物医学工程学会心律专业委员会移动医疗学组秘书。擅长各种心律失常的导管消融治疗。
甲状腺激素在调节心肌细胞的肌力和频率发挥重要调控作用，而有亚临床甲状腺功能减退的心血管疾病患者预后更差，部分小样本临床实验显示予甲状腺素治疗能改善亚临床甲状腺功能减退患者的心功能。然而目前缺少高质量的数据来指导轻型亚临床甲状腺功能减退的处理，且现有的临床研究尚未证实伴急性心梗的亚临床甲状腺功能减退患者的甲状腺激素治疗是否安全，以及是否对患者急性心梗后左室功能预后有利。近日发表在JAMA[1]上一项研究(ThyrAMI-2)分析了左旋甲状腺素治疗对急性心肌梗死合并亚临床甲状腺功能减退患者左室心功能的影响。结果显示，左旋甲状腺素治疗并没有显著改善急性心肌梗死合并亚临床甲状腺功能减退患者的左室功能。因此，左旋甲状腺素用于改善急性心肌梗死合并亚临床甲状腺功能减退患者左室功能的治疗手段是不合理的。甲状腺激素在调节心肌细胞的肌力和频率发挥重要调控作用，而有亚临床甲状腺功能减退的心血管疾病患者预后更差，部分小样本临床实验显示予甲状腺素治疗能改善亚临床甲状腺功能减退患者的心功能。然而目前缺少高质量的数据来指导轻型亚临床甲状腺功能减退的处理，且现有的临床研究尚未证实伴急性心梗的亚临床甲状腺功能减退患者的甲状腺激素治疗是否安全，以及是否对患者急性心梗后左室功能预后有利。近日发表在JAMA[1]上一项研究(ThyrAMI-2)分析了左旋甲状腺素治疗对急性心肌梗死合并亚临床甲状腺功能减退患者左室心功能的影响。结果显示，左旋甲状腺素治疗并没有显著改善急性心肌梗死合并亚临床甲状腺功能减退患者的左室功能。因此，左旋甲状腺素用于改善急性心肌梗死合并亚临床甲状腺功能减退患者左室功能的治疗手段是不合理的。
该研究是一项随机双盲、安慰剂对照临床研究，在英国的6家医院中开展，纳入.02-.12期间的急性心梗患者（包括STEMI和NSTEMI），最后一例纳入患者随访至年12月。在该随机双盲临床实验中，左旋甲状腺素治疗组一共纳入46例患者，给药剂量为25ug使血浆中甲状腺素含量维持在0.4到2.5mU/L；安慰剂组一共纳入49例，给药方式为胶囊口服，一天一次，持续给药52周。该研究的主要终点测量指标是治疗52周后的左室射血分数LVEF，次要终点测量指标是左室容积，梗死面积（在n=60的亚组中进行分析），以及患者自己报告的健康状况、健康相关的生活质量或者抑郁状态。
图表1.ThyrAMI-2随机对照研究的受试者纳入流程及基线特征
该研究共纳入例急性心梗患者，其中患者接受了甲状腺功能筛查。例患者（16%）诊断有亚临床甲状腺，在对照纳入和排除标准对所有患者进行分析后，一共95例参与者被纳入该临床研究，其中46例患者随机分配至左旋甲状腺素治疗组，49例被分配至安慰剂组（图表1）。其中10例患者未行心脏MRI，共85例参与者用于首要终点的分析（图1）。
两组的纳入患者的基线临床指标水平基本保持均衡一致（表1）。左旋甲状腺素组和安慰剂组的平均年龄分别为64.1和62.9岁，各有80%和74%男性，70%和67%表现为STEMI。两组患者抗血小板和其他二级预防用药情况类似，左旋甲状腺素或安慰剂用药都是在患者心梗发生后相似的时间内给药（分别为17和16天）。不仅如此，血管再通和基线水平的LVEF在两组中保持一致。
表2.主要和次要临床终点
急性心梗患者在治疗52周时，两组的LVEF均有所提高。左旋甲状腺素治疗组LVEF由51.3%±9.1%升至54.0%±7.9%，安慰剂组从54.0%±7.9%升至56.1%±7.9%，组间调整后平均差异为0.76%（-0.93%-2.46%，P=0.37）（表2），未见明显统计学差异（表2）。
图2亚组分析结果显示LVEF结果并不受性别、STEMI或NSTEMI，或者基线甲状腺功能的影响。在LVEF55%的亚组中，左旋甲状腺素治疗组LVEF的组间校正差异为2.46%（0.28%-4.6%），与正常基线LVEF相比，P值无显著差异（P=0.44）。Posthoc分析显示其他变量并不会改变该结果（校正差异为0.66%[-1.1%-2.39%]，P=0.45）。
图2.亚组分析左旋甲状腺素对LVEF的影响
心梗患者治疗52周时检测两组血清TSH水平均下降（表3），左旋甲状腺组TSH水平较安慰剂组更低（1.8mU/L[IQR,1.3-2.2]vs3.2mU/L[IQR,2.7-4.2]）。与之相反，左旋甲状腺组FT4水平较安慰剂组升高（1.34±0.21ng/dLvs1.13±0.16ng/dL）。该研究左旋甲状腺素给药日剂量中间值为50μg(IQR,50-75)。
表3.各时间点两组甲状腺功能测定分析
此外，研究通过SF-12v2生理心理量表、心衰生活质量问卷、抑郁量表方式评估左旋甲状腺组及安慰剂组参与者的生活抑郁情况，结果提示两组数据无明显统计学差异（表2）。左旋甲状腺组和安慰剂组不良事件分别为45例和49例，其中心血管不良事件为15例（33.3%）和18例（36.7%），各有1例死亡（表2）。
之江心学评述：该研究表明在急性心肌梗死患者中激素替代治疗亚临床甲状腺功能减退似乎没有效果，尤其对于心血管不良事件无明显改善。该实验优点之一在于使用MRI进行评估心脏容量及功能。当然该研究存在一些不足，心梗治疗与左旋甲状腺治疗之间延迟17天（中位数），激素效果存在减弱可能，因此早期与晚期治疗需进一步研究治疗效果；因激素剂量安全性未知，该研究从小剂量开始滴定，低于其他研究剂量；本研究中存在左室保留心梗患者，因此需进一步研究LVEF较差患者的治疗效果；该研究仅纳入LVEF，应增加其他左室收缩指标，进一步提供更多预后信息。在这个涉及亚临床甲状腺功能减退和急性心肌梗死患者的初步试验中，与安慰剂相比，左旋甲状腺素治疗52周后LVEF没有显著改善。这些发现不支持急性心肌梗死患者亚临床甲状腺功能减退的治疗。尽管如此，患有亚临床甲状腺功能减退的急性心梗患者的死亡率是明显更高的，因此如何将血管事件发生率降至正常甲状腺患者的水平，仍需要进一步深入的研究。
参考文献
1.Jabbar,A.,L.Ingoe,S.Junejo,etal.,EffectofLevothyroxineonLeftVentricularEjectionFractioninPatientsWithSubclinicalHypothyroidismandAcuteMyocardialInfarction:ARandomizedClinicalTrial.JAMA,.(3):p.-.10./jama..
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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