作者：宋成虎，徐亚蒙
单位：医院内科
摘要目的
通过比较不同临床类型冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）患者血清氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）和高敏C反应蛋白（High-sensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）浓度，并分析血清NT-proBNP和hs-CRP浓度与冠状动脉病变严重程度的关系及两指标间的相关性，以探讨其在CHD发生、发展过程中的临床意义。
方法
选取年2月至年5月医院心血管内科收治的CHD患者例，分为稳定型心绞痛（stableanginapectoris，SAP）组（n=58）、不稳定型心绞痛（UAP）组（n=54）、急性心肌梗死（AMI）组（n=60），另选取同期性别、年龄匹配的健康体检者50名作为对照组。比较4组血清NT-proBNP、hs-CRP浓度和冠状动脉Gensini评分，采用Pearson相关分析CHD患者血清NT-proBNP和hs-CRP浓度与冠状动脉Gensini评分的关系及两指标间的相关性。
结果
与对照组比较，SAP组、UAP组和AMI组血清NT-proBNP、hs-CRP浓度和Gensini评分均明显升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；血清NT-proBNP和hs-CRP浓度均以AMI组最高，SAP组最低，各组组间两两比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；AMI组、UAP组Gensini评分明显高于SAP组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），而AMI组、UAP组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CHD患者中，血清NT-proBNP、hs-CRP浓度均与Gensini评分呈显著正相关（r=0.，P＜0.01；r=0.，P＜0.01）；血清NT-proBNP和hs-CRP浓度呈显著正相关（P＜0.05）。
结论
血清NT-proBNP、hs-CRP浓度在CHD不同临床类型之间具有显著差异，且与冠状动脉病变严重程度密切相关，对CHD早期的诊断和病情严重程度的判断具有一定的临床意义。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）是心内科临床诊治中常见的心血管疾病，是以冠状动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄而引起心肌缺血缺氧或坏死为主要病理生理机制的一组临床综合征，包括稳定型心绞痛（stableanginapectoris，SAP）、不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）、急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）[1-2]。研究发现，N末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）分泌对心肌缺血极为敏感，其血清浓度可反映心肌缺血损伤的范围、严重程度[3]。高敏C反应蛋白（high-sensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）是多种炎症因素刺激后肝脏产生的一种急性时相反应蛋白，是反映机体各种感染和非感染性炎症反应的极敏感、可靠的指标，而炎症在冠状动脉粥样硬化的发生和发展中起着重要的作用[4-5]。因此，本研究通过比较不同类型CHD患者血清NT-proBNP、hs-CRP浓度，并分析这两者与冠状动脉病变程度的关系，探讨CHD患者中NT-proBNP与hs-CRP之间的相关性，以期为CHD早期诊断和病情判断提供参考依据。现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年2月至年5月期间在医院心血管内科门诊和住院部诊治并符合纳入标准的CHD患者。纳入标准：（1）均经临床病史、症状及冠状动脉造影确诊为CHD，诊断符合年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）制定的相关标准；（2）年龄20~79岁；（3）临床资料完整；（4）本研究经我院医学伦理委员会审批，向所有研究对象详细讲解本研究相关事项，征得其理解与配合后签署书面知情同意书。排除标准：（1）心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病，以及风湿性心脏病、肺源性心脏病等其他疾病所致的心脏病；（2）严重支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染等感染性疾病；（3）肺动脉栓塞、结缔组织病、严重创伤、肿瘤及严重肝、肾功能不全；（4）近1个月内有手术史或严重创伤史，既往曾行冠状动脉支架植入术。共纳入例CHD患者，其中SAP58例，UAP54例，AMI60例，分别设为SAP组、UAP组、AMI组。另选取同期性别、年龄匹配的健康体检者50名作为对照组，均经冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄＜50%，且无器质性心脏病。
1.2方法
1.2.1血清指标的测定CHD患者于入院后次日清晨空腹状态下采集肘静脉血3mL，健康体检者则于体检当天清晨空腹状态下采集肘静脉血3mL，置于离心管中，放置室温静置1h后离心（r/min）15min，留取血清，置于-20℃冰箱内保存待测。采用全自动生化分析仪（型号：OLMPUSAU，日本奥林巴斯公司）检测血清hs-CRP浓度，采用全自动电化学发光免疫分析仪（型号：罗氏Cobase型，罗氏）测定血清NT-proBNP浓度，具体操作均严格按照试剂盒说明书进行。
1.2.2冠状动脉病变程度判定由2名临床经验丰富的心血管科介入医师对SAP组、UAP组和AMI组患者进行冠状动脉造影，并依据美国心脏病协会规定的冠状动脉血管结果记分分段评价标准对结果进行判定和分析，计算每位患者的Gensini评分[6]。Gensini评分越高，冠状动脉病变程度越严重。
1.2.3冠状动脉介入治疗根据术中冠状动脉病变情况，按照中国PCI治疗指南(简本)[3]，结合患者临床症状及辅助检查结果，是否有规范药物治疗等，对狭窄≥70%和(或)伴不稳定斑块或伴血栓形成的靶病变，选择性进行PCI治疗。
1.3质量控制
（1）严格按照纳入标准、排除标准选取研究对象，且各组间基线资料一致，确保组间可比性；（2）血清NT-proBNP、hs-CRP浓度的检测均由我院生化实验室严格按照相关标准操作规程和试剂盒说明书进行；（3）由2名经验丰富的心血管科介入医师对CHD患者冠状动脉造影结果进行判定和分析；（4）所有资料、数据均及时检查和整理，数据录入前进行核查，由经统一培训的研究人员采用双轨录入法录入，以确保资料的准确性、完整性和可靠性。
1.4统计学分析
本研究数据均借助SPSS19.0统计学分析软件进行处理。计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，组间资料采用秩和检验。血清指标与Gensini评分及血清指标间的相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.14组临床基线资料比较
4组间年龄[（62.48±5.98）岁vs.（62.52±6.14）岁vs.（61.98±5.75）岁vs.（61.88±5.70）岁，P0.05]及其他临床基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性详见表1。
2.2各组血清NT-proBNP、hs-CRP浓度和Gensini评分浓度的比较
与对照组健康体检者比较，SAP组、UAP组和AMI组血清NT-proBNP、hs-CRP浓度和Gensini评分均明显升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；血清NT-proBNP和hs-CRP浓度均以AMI组最高，SAP组最低，各组组间两两比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；AMI组、UAP组Gensini评分明显高于SAP组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），而AMI组、UAP组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；详见表2。
2.3Pearson相关分析结果
Pearson相关分析显示，CHD患者血清NT-proBNP、hs-CRP浓度均与Gensini评分呈显著正相关（P＜0.05）；血清NT-proBNP和hs-CRP浓度呈显著正相关（P＜0.05）；见表3、图1。
讨论
脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）是主要由心室肌细胞合成和分泌的一种调节心血管系统功能的多肽类激素，具有利钠、利尿和舒张血管作用，且可拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renal-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）的收缩血管作用，在维持心脏结构和功能中发挥着重要的代偿作用[7]。生理条件下，血液中BNP浓度较少，而当心室扩张、血容量和压力负荷增加时，可明显刺激心室肌细胞迅速合成和分泌大量的BNP[8]。NT-proBNP是BNP的同源代谢产物，具有半衰期长、血浆浓度稳定、受药物影响较少等优点，且在心功能受损时，其血清浓度升高较BNP更明显，故NT-proBNP更能反映左心室负荷情况和心功能损伤的程度[9]。Radwan等[10]研究报道，血清NT-proBNP浓度与冠状动脉病变程度有关，高血清NT-proBNP浓度的急性冠脉综合征患者冠状动脉病变血管数量、狭窄程度均明显大于低血清NT-proBNP浓度患者，且高血清NT-proBNP浓度患者心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级明显高于低血清NT-proBNP浓度患者，表明血清NT-proBNP浓度在判断急性冠脉综合征危险性中具有十分重要的临床意义。本研究结果显示，CHD患者血清NT-proBNP浓度均明显高于健康体检者，提示心肌缺血是促进NT-proBNP合成和释放的重要原因之一，与国外[11-13]研究一致。本研究中，CHD患者血清NT-proBNP浓度以AMI组最高，其次为UAP组，最低为SAP组，表明NT-proBNP在CHD的发生、发展过程中参与着重要的角色，且其血清浓度随着CHD的危险程度增加而增加。此外，本研究结果显示，CHD患者血清NT-proBNP与Gensini评分呈显著正相关（r=0.，P＜0.01），提示血清NT-proBNP可反映CHD患者的冠状动脉病变的严重程度。冠状动脉病变程度较严重的患者，缺血范围大，心肌损伤数量多，邻近心肌代偿做功增加，心肌重构加重，室壁张力增加，刺激心室肌细胞合成和释放NT-proBNP增多。因此，本研究认为NT-proBNP可作为反映冠状动脉病变程度的一个重要标志物，检测其血清浓度有助于CHD的早期诊断和预后评估。
hs-CRP是多种炎症因素刺激后肝脏产生的一种急性时相反应蛋白，是反映机体各种感染和非感染性炎症反应的极敏感、可靠的指标。hs-CRP能激活补体，诱导内皮细胞产生血管黏附分子，减少一氧化氮的释放和增加内皮素-1浓度，使内皮功能紊乱，引起冠状动脉血管收缩，促使冠状动脉内血栓形成[14]。此外，hs-CRP还可诱导单核-巨噬细胞产生和释放组织因子和纤维蛋白原，促使血小板聚集并激活凝血系统和纤溶系统，进一步促使纤维蛋白和组织纤溶酶激活物抑制物的合成，导致机体凝血、纤溶机制失衡，纤维蛋白沉积于血管壁，最终导致冠状动脉内血栓形成，增加心血管事件的危险[15]。研究表明，炎症在冠状动脉粥样硬化的发生和发展中起着重要的作用，血清hs-CRP浓度的增高与血管内皮慢性炎症反应程度、冠状动脉粥样硬化斑块稳定性密切相关[16-17]。本研究结果显示，与健康体检者比较，CHD患者血清hs-CRP浓度明显升高。此外，本研究观察了CHD不同临床类型之间的hs-CRP浓度，结果显示SAP组＜UAP组＜AMI组，且CHD患者血清hs-CRP与Gensini评分呈显著正相关（r=0.，P＜0.01），表情血清hs-CRP浓度与CHD病情稳定性和冠状动脉病变严重程度密切相关。本研究中，CHD患者血清hs-CRP浓度与NT-proBNP呈显著正相关（r=0.，P＜0.01），提示联合这两种指标可能更准确地判断患者病情严重程度，从而更好地指导临床治疗，与解娜等[18]研究结果基本一致。对于CHD患者，如能在早期准确诊断，并给予有效治疗，尽量避免发病的危险因素，可有效改善患者预后，降低患者主要心血管事件发病率和病死率，对改善我国心血管疾病诊治现状有着重大的经济和社会意义。因此，联合检测血清NT-proBNP和血清hs-CRP浓度对评估CHD患者病情严重程度，指导临床治疗等方面具有重要的临床意义。
综上所述，血清NT-proBNP、hs-CRP浓度在CHD不同临床类型患者之间具有显著差异，且与冠状动脉病变严重程度密切相关，对CHD早期的诊断和病情严重程度的判断具有一定的临床意义。由于本研究纳入研究对象相对较少，且未对CHD患者进行随访，观察各组患者心血管事件发生情况，故有待进一步累积病例，并对CHD患者进行随访，以探讨NT-proBNP、hs-CRP在CHD发生、发展过程中的意义。
参考文献（略）
敬请
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