心力衰竭是一种临床症状的综合征，尽管临床医生很好地认识到了这一点，但很难对其进行准确的定义。它涉及心脏无法维持足够的输出量来满足身体的需要。充盈压力升高会导致充血，因为静脉压力增加会导致液体从血管中泄漏，从而导致充血性心力衰竭(CHF)，从而使患宠进入C期(方框1)
右心衰竭时，右房和下腔静脉压力增加会导致肝肿大，然后液体会以腹水的形式流进腹；只有当积液损害呼吸功能时才需要引流。颈静脉扩张也可证明充盈压力升高
对于左心衰竭，左心房和肺静脉压力的增加导致液体渗入间质，然后充满肺泡，导致肺水肿。当心力衰竭时，犬偶尔会出现胸腔积液，如果胸腔积液不引流，呼吸会变得非常费力
当心力衰竭发展时，许多机制被激活以维持心输出量和血压。不幸的是，这种神经激素的激活从长远来看是有害的，会增加对心脏和循环的损害。最著名的机制是肾素-血管紧张素-醛固酮系统。众所周知，血管紧张素II和醛固酮的慢性升高是有害的。醛固酮可以增加心肌纤维化和细胞死亡。它还能增强交感神经系统，加快心率，降低钾，使心脏容易发生心律失常犬类
CHF的治疗可分为急性和慢性两个阶段急性期旨在治疗充血和支持心输出量。这对于左心衰竭可能更为重要，因为肺水肿会导致呼吸困难，需要紧急治疗以避免死亡
慢性阶段的治疗包括对稳定的、代偿性充血性心力衰竭的长期治疗。目的是防止失代偿的复发，控制临床症状，减缓疾病的进展
表1提供了CHF治疗方案的概述
充血性心力衰竭的急诊治疗重要的是要认识到，急性CHF患宠的储备心肺功能可能很少。治疗应迅速进行，在临床情况改善之前，可能需要尽量减少进一步的检查
充血性心力衰竭的诊断如果需要，笼边超声心动图（如左心房大小的评估）可以为CHF的诊断提供支持，但完整超声心动图的压力可能会使患宠进一步失代偿，而不提供额外的信息
胸部x线片通常可以确诊为左心CHF，但如果患宠病情不稳定，则应推迟诊断(图1).胸片可看到心脏增大，且存在以肺门周围为中心的间质/肺泡型，与肺水肿相一致，证实了CHF的诊断。虽然肺静脉扩张可能提示左心衰，但在急性病例中，肺静脉大小正常并不罕见
图1.(A)8岁杜宾犬患有充血性心力衰竭(DCM)的侧位胸片和(B)胸背腹位X线片。可见心脏增大，尾缘变直，左心房突出，气管抬高。肺野呈弥漫性肺泡/间质型，伴有支气管充气征和扩张的肺静脉
临床症状和病史也有助于增加充血性心力衰竭的临床怀疑。与心力衰竭相关的交感神经刺激应该会引起心动过速，而咳嗽和肺爆裂声是非特异性的症状
例如，一只8岁的骑士查尔斯国王猎犬，在听诊时出现心动过速、肺爆裂声和数年的左心尖部收缩期杂音（强度逐渐增加）病史，可能被认为是继发于退行性二尖瓣疾病（DMVD）的CHF。然而，一只8岁的骑士查尔斯国王猎犬，最近被发现到有轻微的心杂音，听诊时出现肺爆裂声，心率为90次/分钟，咳嗽不太可能是CHF引起
一线治疗任何呼吸困难的患宠最初都应该给予氧气补充，以增加组织氧合。这可以通过几种方式实现。最有效的是一个可以改变氧气含量和控制温度的氧气笼。氧笼还有一个额外的好处，那就是减少活动，从而减少肌肉的氧气使用量。然而，一些体型较大的犬在小型氧气笼中可能会体温过高。如果不能选择氧气笼，可以使用flow-by、面罩和鼻氧管
在被诊断为急性CHF的犬，氧气应与强效利尿剂(如速尿)联合使用。理想的情况是，放置静脉导管，静脉注射速尿。如果患宠太不稳定，可以给患宠肌注速尿后回到氧笼，等待病情好转
确切剂量视症状的严重程度而定;首先使用速尿2~4mg/kgIV或IM。在接下来的1-2小时内应密切监测治疗反应。理想情况下1小时后呼吸频率和力度开始下降;然而，一些受严重影响的犬需要多次注射才能注意到改善。然而，如果患宠在使用氧气和速尿后没有反应，应该考虑转诊到专家那里
密切监测呼吸频率是量身定做利尿剂治疗的一种非侵入性方法。大量稀释尿液的产生是一个令人鼓舞的迹象，表明速尿正在发挥作用。如果没有改善，可以重复一次剂量，或者可以对患宠进行恒速输液(CRI)。CRI推荐的速尿剂量为0.6至1mg/kg/hiv；应仔细监测这一高剂量，随着患宠病情的好转应减少50%，否则将出现严重的电解质紊乱
一旦诊断出CHF，也应该立即使用匹莫苯丹。这种扩张剂通过抑制磷酸二酯酶3导致血管扩张，增强心脏的收缩力，通过促进钙与心肌细胞内肌钙蛋白C的结合来支持衰竭的心脏。在实验模型中使用匹莫苯丹降低左房压力，可能在临床环境中也是如此
如果患宠因呼吸困难而表现出紧张，阿片类药物有助于减轻焦虑并提供轻度镇静作用。这必须与潜在的对呼吸中枢的抑制相平衡。常用布托啡诺0.1~0.2mg/kg静脉注射或肌注
二线方案在这些治疗之后，下一个要评估的参数是血压。由于交感神经驱动，这些患宠可能处于正常或高血压状态，而这种后负荷是衰竭心肌的额外负担。如果患宠是高血压，可以使用动脉扩张剂来降低严重二尖瓣反流犬的后负荷，使收缩压达到mmHg左右
从历史上看，硝普钠是首选的治疗方法。这种药物是作为CRI给药的，增加剂量以将血压降低到所需的水平。它需要密切监测血压，只能在24至48小时内使用，有发生氰化物中毒的风险。不幸的是，它现在已经变得非常昂贵
局部使用硝酸甘油软膏，但研究和临床经验对其有效性提出了质疑。氨氯地平可以口服，但起效较慢。有坊间传闻注射用硝酸盐化合物可用
肼屈嗪是一种有效的动脉扩张剂，静脉推注0.5-3mg/kg，q12h，或静脉注射1.5-5ug/kg/min，作为CRI使用。反射性心动过速和低血压是最严重的副作用
医院监护临床改善可以看到正常化的呼吸率，胸片可以证实这一点，记住放射学改善通常滞后于临床改善1-2天(图2)在一小部分对CHF诊断不明确的患宠中，服用速尿2mg/kgq12h一周后复查胸片可以非常有助于确认诊断；这通常伴随着临床症状的改善
图2.(A)侧位和(B)背腹胸片来自与图1相同的犬。注意速尿和匹莫苯丹治疗急性CHF后肺水肿的消退。心脏轮廓仍较大但有变小(VHS从11.6降至11)
检查电解质和肾脏指标也很重要，因为大剂量利尿剂-特别是不进食的患宠-会迅速导致电解质紊乱和肾功能不全。可发生低钠血症、低钾血症、低氯血症和代谢性碱中毒。当在治疗开始前检查电解质和肾脏指标时，由于肾前性的原因，血液中的尿素氮和肌酐通常会轻度升高，因为心脏不能提供足够的压力来使肾脏有效工作。这一发现不应该阻碍利尿剂对心力衰竭的适当治疗，因为随着CHF的缓解，这些数值将得到改善
在一些严重CHF的患宠中，消除肺水肿所需的利尿剂剂量可能会导致脱水和氮质血症，并伴有抑郁和食欲不振/厌食症。在这些患宠中，一旦心力衰竭得到控制，利尿剂的剂量就应该减少；在密切监测心力衰竭复发的同时，考虑到补水和氮质血症的消退。很难想象在使用利尿剂治疗CHF的同时使用静脉输液的情况
后续护理在接下来的24-48小时内，随着病情好转，静脉利尿剂通常转变为口服利尿剂，通常是速尿2mg/kg，最初q8h，计划在3-4天后滴注调整至q12h。治疗方案将根据患宠反应、肾功能、临床医生的偏好和经验而有所不同
第一次复查的预约时间通常是7天，就诊时，应拍摄胸部X光片和血样，以确认CHF的解决，并检查电解质和肾脏状况。如果犬吃得正常，电解质通常在正常范围内。
如果出现低钾血症，可以在治疗方案中加入补钾。随访通常计划在1个月内进行，然后每3个月进行一次
强烈建议主人记录犬的静息呼吸频率。有几款智能手机的应用程序可以帮助实现这一点。让主人参与他们的犬的护理和治疗可以提高主人的依从性，并使他们能够识别何时CHF复发，这将促使他们及时复诊。主人的依从性是极其重要的，因为主人将需要在宠物的余生中每天给它用药，并对失代偿的复发保持警惕
充血性心力衰竭的慢性治疗慢性CHF患宠的治疗从试图控制肺水肿转变为试图抵消神经激素刺激的有害影响。慢性CHF治疗的目的是延长患宠的寿命，同时提高生活质量。因此，慢性CHF的治疗通常包括使用4种药物:速尿、匹莫苯丹和螺内酯。这些药物通常无限期地持续使用。可能还需要其他药物
标准治疗方案速尿：剂量可以逐渐减少到1mg/kgq12h，但每次剂量减少，主人应监测犬的呼吸频率和用力程度的任何变化。胸片有助于监测对治疗的反应，尽管它们经常反映呼吸状况的预期
慢性情况下，肾功能衰竭可能开始发展，尤其是随着速尿剂量的增加。最终，许多患宠如果不使用利尿剂，就无法避免CHF
匹莫苯丹：剂量为0.2至0.3mg/kg，空腹服用，q12h，在难治性CHF的情况下，一些心脏科医生将匹莫苯丹的剂量增加到0.2至0.3mg/kg，q8h，尽管没有研究支持
关于匹莫苯丹是否会增加室性心律失常，增加心脏死亡率，就像其他磷酸二酯酶3抑制剂在人类中的作用一样，一直存在争议。然而，这并没有得到临床试验的支持。事实上，与标准疗法相比，匹莫苯丹已经被证明可以延长寿命
螺内酯：一种醛固酮拮抗剂，一种极其温和的利尿剂，很难证明给犬服用这种药物会增加口渴感。作为单一药物，螺内酯很少能有效控制CHF，临床改善也不太可能看到。然而，有充分的证据表明，患有DMVD的犬如果服用螺内酯，寿命会更长
如果不立即开始用药的话，可以在第一次或第二次复查时引入，让主人在添加另一片药物之前接受犬的药物数量和频率。螺内酯的剂量是1～2mg/kgPOq24h随食物服用，因为它是脂溶性的，随餐可以增加吸收
螺内酯对人类的主要副作用是男性乳房发育症，在犬身上还没有报道。然而，应该监测犬是否有高钾血症
附加选项如果出现心律失常，可能需要服用抗心律失常药物
严重到需要治疗的室性心律失常在扩张型心肌病中比二尖瓣返流更常见；使用1类和3类药物，其中美西律和索他洛尔等药物最有效。美西律的副作用通常是胃肠道反应。索他洛尔可加重缓慢性心律失常，在CHF患宠中应谨慎使用
房性早搏是由心房心肌伸展引起的，如果不常见，可能不需要特殊治疗。然而，以不规则节律为特征的持续性房性心动过速和心房颤动(图3)通常需要控制心率，因为持续的快速心率可能导致慢性快速性心肌病。地高辛和地尔硫卓联合使用比单独使用任何一种药物都能更好地控制心房颤动的频率，但尚未证实这种联合使用能延长预期寿命
图3.心房颤动犬的心电图。所有肢体导联均无P波，室上性心动过速呈不规则节律。50mm/s和1cm/mV
β-受体阻滞剂似乎是一种合乎逻辑的心率控制方法，因为它们在人类心力衰竭患宠中得到了广泛的使用，而且延长寿命也是有据可查的。不幸的是，负性肌力效应可能是显著的，特别是在收缩功能较差的犬类患宠(如DCM)。此外，在急性情况下，患宠可能需要β刺激提供的额外的肌力性和变时性支持来维持输出。出于这个原因，β-受体阻滞剂永远不应该用于急性CHF患宠
饮食改变在治疗CHF中的作用尚不确定。理想情况下，在高热量饮食中适度限制钠摄入似乎是一个明智的方法，但重要的是犬要继续吃得好，因为非预期的体重减轻（心脏恶病质）是心力衰竭进展的特征，也是预后不良的征兆。低钠饮食会刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生反作用
补充omega-3脂肪酸已被证明对人类CHF患宠有益，在犬身上也可能是如此，特别是如果存在心脏恶病质的话。建议剂量为二十碳五烯酸(EPA)40mg/kgPOq24h和二十二碳六烯酸(DHA)25mg/kgPOq24h
补充肉碱和牛磺酸，对于收缩功能较差的患宠可能是合适的。然而，除了坊间的报道外，几乎没有证据支持它们的使用
复发性急性症状的处理如果失代偿性心力衰竭(即肺水肿)复发，患宠应入院并静脉给予利尿剂以恢复控制。可能需要更大剂量的速尿，通常是通过将给药频率增加到每天3次或更多来实现的。如果速尿的剂量开始超过3-4mg/kg，q8h，则可能出现速尿耐药性。在这一点上，选择包括添加另一种利尿剂，如氢氯噻嗪，以实现连续肾单位阻断
或者，可以使用更有效的袢利尿剂托拉塞米。起始量一般是每天服用速尿的总剂量，除以10；托塞米的每日总剂量分为每天两次口服。例如，如果一只犬每天接受mg速尿的总剂量，托拉塞米的剂量将是5mgPOq12h
改用利尿剂后，应在5-7天内检查肾脏指标和电解质
并发症急性失代偿性心力衰竭复发的最常见原因是腱索断裂。超声心动图可以确认新的连枷状二尖瓣叶的存在(图4)急性心力衰竭需要紧急治疗，等待左心房调整，通常是扩张，以适应反流增加
图4.右胸骨旁长轴超声心动图显示患有退行性二尖瓣病变的犬的左侧心脏和二尖瓣。在收缩过程中，可以看到一片连枷状二尖瓣前瓣叶向左心房下垂
最终，在一些犬身上，收缩功能衰竭是由慢性容量超负荷发展而来的。DMVD早、中期短轴缩短率升高。在患有晚期DMVD的犬身上发现低或正常短轴缩短率是一个预后不良的迹象，因为它表明患宠处于疾病的晚期
预后心力衰竭的发展代表了心脏病发展的一个特定的可测量的点。对于DMVD，CHF犬的平均存活时间为9个月。然而，患宠的生存期差别很大，有些患宠的生存期超过3年。患有扩张型心肌病的犬的存活率相似
可以通过提示较差的预后来帮助分层风险的参数包括左心房和左心室大小以及二尖瓣E波速度高
当询问主人时，很明显，大多数人会选择用一些寿命来换取生活质量的提高。通过合理的方法，大多数犬的心衰可以控制好几个月，生活质量也很好
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