近年来，虽然非药物治疗方法进展迅速，但无论从经济学、治疗效果以及医疗资源配置上，室性心动过速的药物治疗地位仍然不可动摇。在第28届长城国际心脏病学会议上，医院顾凯医生，代表医院曹克将教授，就室性心律失常的药物治疗进行了详细阐述。
不同治疗措施在预防室性心律失常和心源性猝死的地位
?植入式心脏复律除颤器（ICD）可有效终止大多数室速或室颤（VT/VF）发作，降低特殊人群的死亡率，但是ICD治疗本身有风险和局限性。
?抗心律失常药物（AAD）并不能提供有效预防心源性猝死（SCD），但可以减少心律失常症状。
?导管消融可减少自发的心律失常发作频率，对于有些特发性心律失常可作为治愈的治疗措施。
?外科治疗只在少数特殊的医疗中心开展。
室速的药物治疗策略
室速的治疗策略应考虑以下四点：
?患者有无结构性心脏疾病。
?患者有无合并心功能不全。
?室速的原因是否为遗传性心律失常综合征。
?其他原因：低钾、洋地黄过量、AAD的致心律失常作用等。
抗室性心律失常药物治疗的特殊考虑
?未达到ICD治疗标准的VT患者：β阻滞剂是一线治疗，若负荷量无效，可在监视副作用下试用胺碘酮或索他洛尔。
?反复发作VT/VF并频繁ICD放电的患者：需加用抗心律失常药物，和/或射频消融控制复发VT或ICD放电。
不同类型室性心律失常的药物治疗
胺碘酮在快速室速治疗中的地位
?胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选。
?在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。
?荟萃分析显示胺碘酮可降低总死亡率，但SCD-HeFT研究证实胺碘酮未能减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡。
结构性心脏病非持续性室速的药物治疗
多形性非持续性室速（NSVT）：
?如为冠脉缺血，应首选血运重建治疗。
?如为儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT），应用β阻滞剂治疗，必要时ICD。
?如为尖端扭转型室性心动过速（TdP-VT），避免影响复极化的药物。
无症状伴左心室射血分数（LVEF）＞40%的NSVT患者通常不需要特殊的抗心律失常，其主要为针对基础心脏疾病的治疗。
对于血运重建等治疗措施未能改善临床症状的NSVT患者，则应考虑AAD治疗。
心肌梗死后室速的药物治疗
?心梗后室速推荐使用的药物有：β阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔，以及胺碘酮+β阻滞剂的联合治疗。
?不推荐使用Ⅰc类抗心律失常药。CAST试验显示，Ⅰc类抗心律失常药明显增加了治疗组的心脏性猝死和总死亡率。
扩张性心肌病室速的药物治疗
?扩张性心肌病所致VT在临床上很常见。
?伴有低EF者，应给予β阻滞剂治疗。
?胺碘酮对扩张性心肌病室速有效。
?扩张性心肌病His-Purkinje系统受累时，可发生束-支折返性室速，药物治疗效果较导管消融差。
肥厚型心肌病室性心律失常的药物治疗
?在肥厚型心肌病（HCM）患者中，β阻滞剂和维拉帕米并未证明能预防心脏性猝死，β阻滞剂可降低左室流出道压差梯度，延长左室舒张充盈时间，从而达到治疗目的。
?在HCM合并室速患者的非随机研究中，与常规抗心律失常药物相比，胺碘酮可减少室速发作和心脏性猝死发生。
?另一项回顾性研究显示，接受胺碘酮治疗的患者心脏性猝死或心脏骤停发生率为20%，而接受β阻滞剂和维拉帕米治疗的患者均为9%。
ARVC室性心律失常的药物治疗
VT常呈左束支传导阻滞（LBBB），在程序刺激时可诱发多形性VT，反复VT发作者、晕厥或心脏骤停患者发生SCD风险很高。
?首选β阻滞剂、索他洛尔。
?无效时可选用胺碘酮。
?或抗心律失常药物联合治疗：胺碘酮/β阻滞剂；胺碘酮/普罗帕酮。
心功能不全室速的药物治疗选择
?胺碘酮是较为理想的药物。
?β阻滞剂可减低心梗后心衰并VT猝死率。
?Ⅰ类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用，应避免使用。
?索他洛尔不适用于心衰合并VT。
遗传性心律失常的药物治疗
?β阻滞剂仍是治疗长QT综合征（LQTS）第一线药物。
?明显降低死亡率（治疗死亡率为6%）。
?仍有25%病例发生晕厥等症状。
?治疗后发生SD的几率为10%/5年。
?剂量应最大化（运动试验HR≤次/分）。
?所有均有效，心得安最常用。
?不应突然停药。
?心动过缓或窦性停止，应用起搏治疗。
遗传性室性心律失常的药物治疗
?Brugada综合征：ICD，奎尼丁可减少VT/VF电风暴。
?儿茶酚胺敏感性VT：β阻滞剂有效。
?极短联律间期VT：维拉帕米可有效终止并预防发作。
?加速性室性自主心律：多为良性异位心律且为一过性，对心律失常本身一般不需处理，阿托品可使其终止。
持续性VT的急诊处理
?持续性VT伴血流动力学稳定者：电复律或药物复律（利多卡因）。
?无结构性心脏病者（流出道）VT：β阻滞剂。
?结构性心脏病患者持续性VT：胺碘酮。
?Brugada综合征：异丙肾上腺素。
持续性单形性VT的药物治疗
?特发性VT的药物治疗：索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮。应注意其副作用和致心律失常作用。
?心脏病患者VT的药物治疗：索他洛尔，可能为首选药物，可明显降低ICD电击率；其他β阻滞剂，效果比索他洛尔差，但也有报道效果相当；胺碘酮，可降低ICD二级预防的再治疗率，但并不能降低死亡率；多非利特或美西律/胺碘酮，可预防单形性室速（MMVT）的复发。
持续性多形性VT的药物治疗
?ICD是持续性多形性室速（PMVT）/VF患者的主要治疗措施，但需排除可逆性原因。
?抗心律失常药物治疗：β阻滞剂，用于冠心病急性心肌缺血（冠脉血运重建最好）、LQTS和CPVT；奎尼丁，用于特发性室颤（IVF）、Brugada综合征、短QT综合征（SQTS）和早复极综合征（ERS）；维拉帕米与β阻滞剂联合治疗CPVT，但其疗效有限；氟卡尼与β阻滞剂联合治疗可能有助于预防CPVT和LQTS患者PMVT/VF的复发。
最后，顾凯医生也提出了几个抗心律失常药物应用不规范的问题，如抗心律失常药物应用过度，应用抗心律失常药物剂量过大或过小，忽视或过度担心抗心律失常药物的副作用，应用时不考虑患者的基础心脏病和心功能状态，联合应用抗心律失常药物不规范等，在药物应用过程中应多加注意。
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